老年糖尿病肾病患者血液透析治疗效果分析

2015-12-28常淑平王韫芳付廷飞付秀云

河北医科大学学报 2015年7期

关键词：糖尿病肾病肾衰竭血液透析

常淑平，王韫芳，付廷飞，杨　冉，付秀云

(1.冀中能源峰峰集团有限公司总医院北院区肾内二科，河北邯郸 056201；2.中国人民解放军河北省邯郸军分区卫生所，河北邯郸 056201)

老年糖尿病肾病患者血液透析治疗效果分析

常淑平1，王韫芳1，付廷飞2，杨冉1，付秀云1

(1.冀中能源峰峰集团有限公司总医院北院区肾内二科，河北邯郸 056201；2.中国人民解放军河北省邯郸军分区卫生所，河北邯郸 056201)

[摘要]目的观察老年糖尿病肾病患者血液透析治疗的效果。方法选择老年糖尿病肾病患者46例为观察组，非糖尿病肾病患者58例为对照组。2组均给予血液透析和对症治疗。测定2组患者有关临床指标，计算单位时间平均尿素浓度(time-average concentration of urea,TACurea)、尿素清除指数(Kt/V)和标准蛋白分解代谢率(normalized protein catabolic rate,nPCR)。统计2组并发症的发生情况,并进行生存分析。结果观察组血糖、TACurea显著高于对照组、Kt/V显著低于对照组(均P<0.01)。观察组并发症透析性低血压、低血糖、感染、心血管病变、脑血管意外、眼底出血、内瘘狭窄发生率均明显高于对照组(P<0.01或P<0.05)。糖尿病肾病患者生存期明显低于非糖尿病肾病患者(χ2=10.950，P<0.01)，3年生存率(27.8%)明显低于非糖尿病肾病患者(60.3%)(χ2=11.008，P<0.01)。结论糖尿病肾病患者在血液透析时常常难以达到充分透析，并发症发生率高，生存率低，需要采取措施提高透析的充分性，改善透析效果。

[关键词]糖尿病肾病；肾衰竭；血液透析

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.020

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症的一种，是导致糖尿病患者死亡的重要原因之一。糖尿病肾病进展为肾衰竭时，透析治疗成为首要的选择。然而，透析治疗晚期糖尿病肾病患者的效果并不理想。尤其是老年糖尿病肾病患者，身体多个器官开始发生衰退，透析治疗过程中出现并发症的概率和死亡风险明显比非糖尿病肾病患者要高[1-2]。本研究回顾分析46例老年糖尿病肾病患者和58例非糖尿病肾病患者的血液透析治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 2010年1月—2013年1月冀中能源峰峰集团有限公司总医院肾内科收治的老年糖尿病肾病患者46例为观察组，男性27例，女性19例，年龄55～74岁，平均(61.4±6.3)岁，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准[3]和糖尿病肾病终末期肾衰竭和尿毒症诊断标准[4]；另选同期收治的非糖尿病肾病患者58例为对照组，男性34例，女性24例，年龄53～71岁，平均(59.3±5.8)岁，原发病包括慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾病、梗阻性肾病、狼疮肾炎等。2组患者均符合血液透析指征,接受血液透析时间3～36 个月。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法使用日本生产的DBG-02和DBB-27透析设备，以静脉内瘘为血管通路，透析时的血流量为200～260 mL/min,每周2～3次，每次4～5h。采用碳酸氢盐透析液和低分子肝素抗凝等药物对患者进行血液透析。所有患者根据病情给予降血压、降血糖、降血脂、抗感染、补充维生素和微量元素等对症治疗。

1.3观察指标测定2组患者持续透析治疗前后静脉血的血红蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、肌酐(creatinine,SCr)、尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)、二氧化碳结合力(carbon dioxide combining,CO2CP)、血糖。计算单位时间平均尿素浓度(time-average concentration of urea,TACurea)、尿素清除指数[K(尿液和腹透引流液中尿素的清除率)t(每周透析天数)/V(尿素容量分布)，Kt/V]和标准蛋白分解代谢率(normalized protein catabolic rate,nPCR)。统计2组患者透析性低血压、低血糖、高血压、感染、心血管病变(心绞痛、心肌梗死、心律失常)、脑血管意外(脑梗死、脑出血)、眼底出血、内瘘狭窄等的并发症发生情况,并进行生存分析。

2结果

2.12组治疗前血生化指标比较透析前2组Hb、Alb、BUN、SCr、CO2CP差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组血糖高于对照组(P<0.01)，见表1。

表12组透析治疗前临床检测指标比较

组别例数Hb(g/L)Alb(g/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)CO2CP(mmol/L)血糖(mmol/L)观察组4677.1±9.832.78±6.2633.8±7.8967.2±91.315.1±3.510.2±3.8对照组5881.2±12.634.3±5.6332.1±8.6983.4±84.914.3±4.15.6±1.9t1.8141.3011.0430.9351.0648.045P0.0730.1960.2990.3520.2900.001

Hb：hemoglobin；Alb：albumin；BUN：bloodureanitrogen；SCr：creatinine；CO2CP：Carbon Dioxide Combining

2.22组透析充分性比较观察组TACurea显著高于对照组(P<0.01)，Kt/V显著低于对照组(P<0.01)，2组nPCR、心胸比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表22组透析充分性指标比较

组别例数TACurea(mg/L)Kt/VnPCR(g·kg-1·d-1)心胸比观察组46577.3±47.31.05±0.210.95±0.180.526±0.06对照组58483.7±43.61.27±0.231.02±0.220.513±0.04t10.4725.0331.7441.332P0.0010.0010.0840.189

TACurea：time-average concentration of urea；nPCR：normalized protein catabolic rate

2.32组主要并发症比较2组高血压发生率差异无统计学意义(P>0.05),观察组透析性低血压、感染、心血管病变、内瘘狭窄、眼底出血、脑血管意外和透析低血糖并发症的发生率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01或P<0.05)，见表3。

表3　2组并发症比较　(n，%)

2.42组生存率比较经Log-Rank检验，糖尿病肾病患者生存期明显低于非糖尿病肾病患者，差异有统计学意义(χ2=10.950，P<0.01)。但2组1年生存率分别为71.7%、77.6%，其差异无统计学意义(χ2=0.267,P>0.05)，而糖尿病肾病患者3年生存率(27.8%)明显低于非糖尿病肾病患者(60.3%)，差异有统计学意义(χ2=11.008，P<0.01)。

3讨论

随着人民生活水平的提高以及生活方式的改变，我国糖尿病的发病率越来越高，伴随而来的糖尿病肾病也逐年增多。尤其是随着我国人口老龄化的到来，老年糖尿病肾病的问题日益突出，因此如何有效治疗老年糖尿病肾病患者(尤其是发生肾衰竭时)已经成为医学界关注的焦点之一。就目前的医疗手段来说，老年糖尿病肾病发展到一定阶段时，透析治疗成为必然的选择。然而，与其他非糖尿病肾病患者相比，老年糖尿病肾病患者的血液透析治疗的效果并不理想[5]，其原因尚未完全阐明。血液透析充分性与患者的生活质量、并发症发生率和病死率密切相关[6-7]。为此，本研究从血液透析充分性的角度对老年糖尿病肾病患者的并发症和生存情况进行了分析。

血液透析充分性是指与透析相关的发病率和病死率降至最低水平所给予的透析量。血液透析充分性可以用TACurea、Kt/V、nPCR来衡量[8-9]。Kt/V是评估透析充分性的基本客观指标，反映了体内小分子毒素的清除情况,但仅反映了单次透析的效果；TACurea反映了一段时间内(1周)体内总体尿素水平的变化，TACurea高说明透析剂量不能使患者BUN降低到合适水平。两指标结合起来能较为准确判断透析的充分性。但是Kt/V、TACurea判断透析是否充分要以摄入足够的蛋白质为前提，因此营养状况直接影响透析充分性的评估。nPCR是评价透析患者营养状态的主要指标，有助于合理评估蛋白质的摄入。本研究结果显示，老年糖尿病肾病患者的Kt/V显著低于非糖尿病肾病患者，TACurea显著高于非糖尿病肾病患者，2组患者nPCR差异无统计学意义。说明在营养状况以及其他相同的条件下，血液透析对老年糖尿病肾病患者的疗效较差，透析的充分性较非糖尿病患者低。在并发症的发生上，糖尿病肾病患者的感染、心血管病变、脑血管意外、眼底出血、内瘘狭窄等显著高于非糖尿病肾病患者。表明透析不充分、毒素在体内堆积可加重脏器的损害。

从生存分析发现，糖尿病肾病患者生存期明显低于非糖尿病肾病患者，3年生存率显著低于非糖尿病肾病患者。可见，与老年非糖尿病肾病患者相比，老年糖尿病肾病患者透析不充分，并发症发生率高，生存期短，病死率高。这与有关报道结果一致[10]。说明透析充分性与并发症的发生和生存率密切相关。糖尿病肾病患者有更高的透析性低血压、低血糖发生率，可能与糖尿病肾病患者全身血管病变、内环境紊乱、胰岛素的灭活降低、组织对胰岛素反应性增强以及透析本身的一些不良反应等有关。体内多余水的清除也是衡量血液透析效果的指标之一，心胸比、血压可间接反映透析对水的清除。本研究结果显示2组之间心胸比、血压差异无统计学意义。其原因可能是在透析治疗过程中更多的关注于溶质的清除，而忽略了对水的清除。

总之，糖尿病肾病患者在血液透析时常常难以充分透析，透析效果差，并发症发生率高，生存率低，需要采取措施提高透析的充分性，改善透析效果,如定期做血液滤过、血液灌流可清除体内大分子毒素；对经济条件允许的老年患者做床旁连续性血液净化可减轻血流动力学的改变，减少低血压、心衰竭等并发症的发生率，透析间期应防止体质量增长过多，加强营养饮食，防治感染。要定期做相关检查，制定个体化的治疗方案，保证透析的充分性，提高患者的生活质量。

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(本文编辑：许卓文)

·论著·

[中图分类号]R587.24

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)07-0816-03

[收稿日期]2014-10-02；[修回日期]2014-11-04

[基金项目]唐山市科学技术研究与发展指导计划项目(121302126b)