伴有心肌梗死史冠心病患者围手术期心电图研究

王春光，要　彤*，赵小祺，李国利

(1.河北北方学院附属第一医院心电图科,河北 张家口 075000；2.河北北方学院基础医学院病理生理学教研室，河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000)

伴有心肌梗死史冠心病患者围手术期心电图研究

王春光1，要彤1*，赵小祺2，李国利3

(1.河北北方学院附属第一医院心电图科,河北 张家口 075000；2.河北北方学院基础医学院病理生理学教研室，河北 张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院麻醉科，河北 张家口 075000)

[摘要]目的应用动态心电图(electrocardiogram,ECG)探讨心肌梗死史对老年冠心病患者围手术期心血管事件的影响。方法急诊或择期行非心脏手术的老年冠心病患者137例，按照有无心肌梗死史分为心肌梗死史组(72例)和无心肌梗死史组(65例)；心肌梗死史组行急诊手术18例、择期手术54例，无心肌梗死史组急诊手术14例、择期手术51例。监测麻醉前、麻醉诱导后、插管时、切皮时、拔管时ECG变化，记录ST-T改变和各型心律失常。结果心肌梗死史急诊手术组插管时的ST-T改变发生率、麻醉诱导后ST段压低幅度均大于无心肌梗死史急诊手术组(P<0.05)。其ST-T改变发生率在麻醉诱导后、插管时、切皮时显著大于无心肌梗死史择期手术组(P<0.05)，心律失常发生率在插管时和拔管时显著大于无心肌梗死史择期手术组(P<0.05)；心肌梗死择期手术组拔管后ST段压低平均幅度以及麻醉诱导后、拔管后ST段抬高的平均幅度大于无心肌梗死史择期手术组(P<0.05)；心肌梗死择期手术组室内传导阻滞、室性期前收缩、心房颤动发生率显著大于无心肌梗死史择期手术组(P<0.05)。结论冠心病伴有心肌梗死病史患者极易发生围手术期心肌缺血、心律失常，是外科手术患者围手术期心血管事件的危险因素。

[关键词]冠心病；心肌梗死；围手术期；心电描记术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.019

目前，越来越多的冠心病(coronary heart disease,CHD)患者通过手术方式解除病痛，而CHD患者心脏负担加重时极易发生急性心力衰竭、心跳骤停、心源性猝死等[1]。然而，手术中机体处于麻醉状态，一定程度上减轻了心脏负担。对于有心肌梗死(myocardial infarction,MI)病史等严重心脏器质性病变的老年CHD患者来说，手术风险是否会比一般CHD患者更大？其心脏不良事件的发生率是否会更高？为解决以上问题，我们设计并实施了本次研究。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择河北北方学院附属第一医院急诊手术或择期手术的CHD患者137例，均为大、中型非心脏手术，CHD的诊断依据WHO 缺血性心脏病的命名及诊断标准，均经内科医师确诊。鉴于MI病灶大小、严重程度较难界定，筛选病例均为心功能Ⅱ～Ⅲ级，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅱ～Ⅲ级。其中有心肌梗死史患者(心肌梗死史组，心肌梗死史6个月～3年)72例，男性50例，女性22例，年龄57～81岁，平均(72.45±5.13)岁；无心肌梗死史患者(无心肌梗死史组)65例，男性41例，女性24例，年龄55～79岁，平均(71.18±4.79)岁。2组均急诊或择期行非心脏大、中型手术：心肌梗死史组急诊手术18例、择期手术54例，无心肌梗死史组急诊手术14例、择期手术51例，手术麻醉为全身麻醉，均采用全凭静脉麻醉；排除合并重要器官系统严重功能障碍性疾病；手术持续时间均为4～7 h。除外科疾病及心肌梗死组有心肌梗死史外，术前均未并发内科其他系统严重疾病。各组性别、年龄、外科手术类型、伴发病症、麻醉方式、手术持续时间差异均无统计学意义(P>0.05)。所选病例外科手术分布情况见表1。

表1　所选病例外科手术分布　(例数，%)

1.2研究方法及诊断标准Engle-3000多功能监测仪监测麻醉前、麻醉诱导后、插管时、切皮时、拔管时ECG，由专业医师分析心电数据，统计ST-T改变(抬高或压低)和心律失常发生情况。ST段下移标准：ST段压低幅度≥0.05 mV；ST段抬高标准：V1～V3导联抬高≥0.2 mV，V4～V6及其他肢体导联抬高≥0.1 mV[2]。

2结果

2.1围手术期各时段ST-T改变及心律失常发生率比较急诊手术心肌梗死史组插管时的ST-T改变发生率大于急诊手术无心肌梗死史组，差异有统计学意义(P<0.05)；择期手术心肌梗死史组麻醉诱导后、插管时、切皮时ST-T改变发生率大于择期手术无心肌梗死史组，差异有统计学意义(P<0.05)；择期手术心肌梗死史组插管时和拔管时心律失常发生率显著大于择期手术无心肌梗死史组(P<0.05)。见表2。

2.2围手术期ST-T改变幅度比较急诊手术心肌梗死史组麻醉诱导后(术中)ST段压低的平均幅度显著大于急诊手术无心肌梗死史组(P<0.05)；择期手术心肌梗死史组拔管后ST段压低平均幅度大于择期手术无心肌梗死史组(P<0.05)；择期手术心肌梗死史组麻醉诱导后及拔管后ST段抬高的平均幅度大于择期手术无心肌梗死史组(P<0.05)。见表3。

2.3术中各型心律失常发生率比较择期手术心肌梗死史组室内传导阻滞(intraventricular block,IVB)、室性期前收缩(ventricular premature beat,VPB)、心房颤动(atrial fibrillation,AF)发生率显著大于择期手术无心肌梗死史组(P<0.05)； 窦性心动过缓(sinus bradycardia,SB)、窦性心律不齐(sinus irregularity,SI)、房性期前收缩(atrial premature beats，APB)、阵发性室上速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)发生率心肌梗死与无心肌梗死史组差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2　围手术期各时段ST-T改变和心律失常发生率比较　(例数，%)

表2　(续)

表3围手术期各时段ST段压低和抬高平均幅度比较

组别例数ST段压低麻醉前例数幅度麻醉诱导后例数幅度拔管后例数幅度急诊手术 心肌梗死史18150.18±0.04140.13±0.04150.17±0.05 无心肌梗死史14120.15±0.03120.10±0.06140.16±0.05 t0.2450.4570.16 P0.1740.0310.244择期手术 心肌梗死史54410.17±0.08300.13±0.10330.22±0.13 无心肌梗死史51380.16±0.09350.12±0.11360.15±0.10 t0.2060.18811.45 P0.1960.2310.007组别例数ST段抬高麻醉前例数幅度麻醉诱导后例数幅度拔管后例数幅度急诊手术 心肌梗死史180020.13±0.0230.10±0.03 无心肌梗死史140020.11±0.0210.14±0.04 t0.2060.398 P0.1990.064择期手术 心肌梗死史5400140.21±0.06120.18±0.09 无心肌梗死史510090.15±0.05110.11±0.05 t10.3414.27 P0.0070.002

表4　术中各型心律失常发生率比较　(例数，%)

3讨论

CHD的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块形成及全身动脉的慢性炎症反应[3-4]。当粥样硬化斑块严重堵塞血管时，心肌会发生缺血性坏死，即心肌梗死。有心肌梗死史患者心脏储备及耐受能力减弱；手术时机体处于麻醉状态，适当减轻了心脏负担[5]。然而此类CHD患者在经历手术创伤时，伴有心肌梗死史是否会增加其发生心血管危险事件的概率，是本研究要解决的问题。

麻醉诱导后ST-T改变及心律失常发生率较麻醉前降低，主要因为麻醉药物能够缓解心肌缺氧：麻醉状态下心律减慢可减少心肌氧耗，舒张期延长可使冠状动脉充盈期延长,进而增加心肌供血量[6]。有人对全麻患者血浆心肌肌钙蛋白水平进行检测后发现，非心脏手术CHD患者的心肌组织微小损伤可能由全身麻醉引起，推测其原因可能是全麻药物只抑制了大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统,但却不能阻断局部创伤刺激向交感神经低级中枢的传导，因此心肌损伤依然存在[7-8]。本研究心肌梗死史组ST-T改变、心律失常发生率以及ST段改变幅度在麻醉诱导后、插管时、切皮时明显高于无心肌梗死史组，证明心肌梗死史组有较严重心肌缺血性损伤，一方面心肌梗死史CHD患者对麻醉、手术创伤、出血、内脏牵拉、疼痛应激等耐受性降低，心血管反应强烈(如冠状动脉痉挛)，另一方面术中炎症反应及神经-内分泌变化所致的应激性损伤极易加重冠状动脉缺血，引发ST-T改变加重甚至ST段弓背样抬高，以及诱发严重心律失常。其中ST段抬高是心肌供血显著减少出现心肌急性缺血性损伤的心电图波形，术前的ST段抬高列为手术禁忌证[9]。因此，本研究中无术前ST段抬高病例，但在麻醉诱导后及拔管后各组均有出现，且心肌梗死史择期手术组ST段抬高幅度高于无心肌梗死史组。临床医生及麻醉医生可用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物以及硝酸酯类、β阻滞剂或其他抗凝类一线药物来缓解围手术期的ST-T改变。

伴有心肌梗死的CHD患者其病灶恢复过程中可能会出现心肌组织的纤维化及瘢痕形成，导致激动传导异常，表现为传导阻滞[10]。因此，本研究室内传导阻滞发生率在心肌梗死史组与无心肌梗死史组差异有统计学意义。心肌缺血影响到窦房结可造成节律紊乱和自律性改变，出现窦性心动过速、窦性心动过缓及窦性心律不齐、期前收缩等，有或无陈旧性心肌梗死病灶对于窦房结及其他自律细胞供血影响不大，而与冠状动脉狭窄部位有关，因此本研究以上心律失常发生率差异无统计学意义。阵发性室上速多见于无器质性病变心脏，与房室交界区折返机制相关，本研究在无心肌梗死史组出现3例，心肌梗死史组1例，与手术相关性有待考证。Le Heuzey 等[11]研究证实，可能是手术创伤所致的全身性应激反应引起了肾素-血管紧张素-醛固酮系统的强烈兴奋，进而导致心房颤动。本研究可在手术围手术期的神经体液变化方面做进一步探讨。

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(本文编辑：赵丽洁)

·论著·

[中图分类号]R541.4

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)07-0812-04

[收稿日期]2014-09-04；[修回日期]2014-11-21

[作者简介]常淑平(1962-),女,河北磁县人，冀中能源峰峰集团有限公司总医院主治医师，从事肾脏疾病诊治研究。