脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄手术疗效观察

2015-12-28魏鹤新曹来震

河北医科大学学报 2015年7期

关键词：外科手术颈椎

魏鹤新，曹来震

(河北省廊坊市第四人民医院骨一科，河北廊坊 065700)

脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄手术疗效观察

魏鹤新，曹来震

(河北省廊坊市第四人民医院骨一科，河北廊坊 065700)

[摘要]目的比较脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄患者颈椎前路手术与颈椎后路手术的临床疗效。方法回顾性分析获得完整随访的3个节段脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄患者122例，其中采用颈椎前路减压重建手术治疗(颈前路组)74例，采用颈椎后路手术治疗(颈后路组)48例。术前及术后6个月患者均查颈椎CT，应用Adobe Photoshop CS6 bata计算椎管的横截面积。采用日本矫形外科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分评价患者的临床疗效。结果所有患者均随访9～44个月，平均21.7个月。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。2组术前横截面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，颈前路组术前术后差异无统计学意义(P>0.05)，颈后路组术后均较术前增加，且颈后路组增加幅度大于颈前路组，差异有统计学意义(P<0.01)；2组术后JOA评分较术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄患者颈椎后路手术较前路减压充分，但是短期临床效果无明显差异。

[关键词]颈椎；椎管狭窄；外科手术

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.023

随着中国社会人口老龄化的加重，脊髓型颈椎病已经成为一种常见性老年退变性疾病。目前公认的引起脊髓型颈椎病的原因有2个方面，其一为退变性因素，其二为先天性因素[1]。其主要的病理学基础是骨性椎管狭窄，导致颈段脊髓缓冲空间减小，形成广泛性的脊髓限制，同时颈椎间盘突出、椎体后缘骨赘、钩椎关节增生压迫颈神经的前根，黄韧带肥厚压迫脊神经的后根[2]。颈椎管狭窄使颈髓处于炎症状态，在出现外伤后更容易出现颈髓损伤[3]。Lindberg等[4]认为颈椎管骨性椎管的狭窄与颈椎病表现的颈椎管狭窄症有明显相关性。Yue等[5]发现脊髓型颈椎病患者的椎管/椎体矢状径比值明显小于无脊髓型颈椎病者。所以，颈椎管狭窄在脊髓型颈椎病中扮演着重要的角色。本研究就脊髓型颈椎病患者在面临手术时，是采取解除较严重节段压迫的前路减压术还是常规采用后路椎管扩大术进行探讨。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2008年1月—2013年5月在我院就诊的脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄患者共122例，入选标准：①在颈椎侧位X线片上，C3～C7节段椎管/椎体矢状径比值<0.75；②典型的脊髓型颈椎病临床表现(Babinski征、Hoffman征、上/下肢腱反射亢进、痉挛步态等)；③颈椎MRI显示有3个节段脊髓受压或变性，既往无脊髓损伤病史，既往无颈椎手术病史，无脑梗死、脑血栓、脊髓炎、周围神经病变等病史,无颈椎后纵韧带骨化症。

术前充分向患者及家属交代前后路手术的优缺点，充分尊重患者及家属的意愿选择手术方式，手术都由同一位有经验的医师完成。采用颈椎前路减压重建手术(颈前路组)74例，男性31例，女性43例；年龄47～72岁，平均(54.28±4.34)岁。采用颈椎后路手术(颈后路组)48例,男性20例，女性28例；年龄45～71岁，平均(53.35±5.58)岁。2组性别、年龄差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2术前检查和诊断所有患者均在颈椎侧位X线片上测量C3～C7节段的椎管/椎体矢状径比值，术前、术后6个月均查颈椎CT，在Adobe Photoshop CS6 bata上测量手术各个椎间隙水平椎管的横截面积，并计算平均横截面积。所有数据由同一名影像科医生和同一名脊柱科医生共同完成，测量结果取平均值。

1.3手术方式颈前路手术:常规右侧入路，采用横切口，依次切开皮肤、颈阔肌，在胸锁乳突肌的内侧缘，钝性分离至椎体前缘，确认椎间隙无误，依次去除椎间盘，并对其内的椎体次全切除，彻底减压，显露出硬膜囊，放置中间植骨的钛笼，钛板螺钉固定。放置引流，缝合切口。

颈后路手术：患者取俯卧位，颅骨架固定，保持颈椎位于屈曲30 °，颈正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，沿项韧带暴露至棘突后缘，剥离双侧椎旁肌至关节突关节，显露出C2～C7棘突，分别从C6～7和C3～4间隙去除C3和C7棘突，高速磨钻磨薄椎板，去除C3、C7椎板，从C6椎板下穿入硬膜外导管至C4椎板上缘穿出，通过导管穿入线锯，纵行劈开C4～C6棘突；用高速磨钻在C4～C6两侧椎板根部、小关节内侧缘做侧沟；自棘突中间部位劈开棘突，扩大椎管，可见到硬膜囊后移，膨胀良好，在劈开的棘突打孔于各劈开棘突间植入珊瑚人工骨，10号丝线固定于棘突；交叉缝合两侧颈半棘肌，逐层关闭切口。

1.4临床疗效评价采用日本矫形外科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分标准(17分法)评价术前、术后6个月时神经功能。

2结果

2.1术后随访122例患者全部获得9～44个月随访，平均21.7个月。其中颈后路组术后出现浅表感染2例，经抗生素治疗3 d后治愈；颈后路组存在C5神经瘫3例。颈前路组出现喉返神经损伤1例，经神经营养剂治疗3周后恢复。无食道瘘、深部感染、血管损伤、术中脊髓损伤等严重并发症发生。2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

2.22组横截面积比较2组术前横截面积比较差异无统计学意义(P>0.05)，颈前路组术前术后差异无统计学意义(P>0.05)；颈后路组术后均较术前增加，且颈后路组增加幅度大于颈前路组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表12组横截面积比较

组别例数横截面积术前术后6个月tP颈椎前路74231.962±43.147242.437±37.9381.5690.119颈椎后路48222.546±38.200398.373±56.44817.8710.000t1.24219.218P0.1100.000

2.32组JOA评分比较2组术后JOA评分较术前比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　2组JOA评分比较　，分)

3讨论

脊髓型颈椎病常伴有四肢肌张力增高，皮肤感觉减退，严重者还会引起大小便障碍，有很高的致残率。脊髓型颈椎病术后恢复率较神经根型颈椎病术后恢复率低，很多患者术后仍存有四肢麻木、四肢皮肤感觉减退、肌张力高等临床表现。脊髓型颈椎病常见的手术方式包括颈椎前路手术和颈椎后路手术，必要时还考虑前后路联合手术，其中颈椎前路手术可以直接解除脊髓或者神经的压迫，重建颈椎生理曲度，稳定退变的节段，目前是比较公认的是治疗1～2个节段的脊髓型颈椎病的方法[6]。颈椎后路手术减压范围比较广，可以扩大C3～C7节段的颈椎管。在临床报道中也有很好的临床效果[7]。

颈椎管狭窄伴脊髓型颈椎病时，选择前路手术可以直接解除压迫，颈椎前路手术主要适用于颈椎腹侧受压，对于颈椎生理曲度较直和颈椎后凸畸形较大，也需要颈椎前路手术恢复颈椎生理曲度。但是对于多节段手术，常会造成术后椎间融合不良，选择颈椎后路手术可以扩大颈椎管，通过颈段脊髓向后漂移，间接解除脊髓受压，手术的安全性较高，可避免术中脊髓损伤，但是减压不彻底[8-9]。一般认为多节段(3个节段以上)同时不伴有颈椎不稳定者适合颈椎后路手术[10]。2种手术方式各有优缺点。Kawakami 等[11]认为颈椎前路手术适用于无颈椎管狭窄同时伴有1个或者2个节段脊髓型颈椎病的患者，对于3个以上节段脊髓受压或者颈椎管狭窄即使只有1个节段脊髓受压也应行后路手术。严重的颈椎管狭窄同时伴有颈椎全节段的脊髓缓冲空间较小，颈椎后路手术更适合治疗该类脊髓型颈椎病，并能取得良好的手术效果[12]。但是还有学者认为多节段脊髓型颈椎病在前后路手术差异无统计学意义，颈椎前路手术术后颈椎功能保留较好，但是前路手术有明显的并发症。颈椎后路手术属于间接减压，颈椎前路手术属于直接减压。有研究认为椎管直径大往往预示着术后效果较好[13],Rao等[14]认为颈椎手术在手术方式的选择上应该着重考虑去除骨赘，其次才应该考虑扩大椎管的问题。

总之，目前对于脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄时手术方式的选择目前没有一个统一的观点，我们认为恰当的选择手术方式基于对脊髓功能障碍的深度理解。脊髓作为人体的一部分，在受到病理性损害时，像其他器官一样，其存在一定的代偿能力，只有在压迫物对于脊髓的损害超过了脊髓的代偿能力时，才会出现一系列的颈椎病临床表现。颈椎管狭窄是一种病理学因素，只是增加了脊髓型颈椎病的易感性，手术的目的在于解除从静态和动态2种超出了脊髓代偿能力的损害。此外，选择前路手术还是选择后路手术，是综合因素的考虑，包括脊髓受压的原因，脊髓受压的节段，颈椎的生理曲度，患者的并发症，以及不同外科医生对于手术方式的熟悉程度。本研究结果显示，对于脊髓型颈椎病伴颈椎管狭窄3个节段受压的患者，前路手术与后路手术临床效果差异无统计学意义。对于存在颈椎管狭窄的患者，脊髓在椎管内虽然受压或者血供较差，但是还在脊髓可以代偿的范围之内，只有当存在前方骨赘局限性受压超过脊髓的代偿能力时，脊髓才会出现功能障碍，在临床上呈现出脊髓型颈椎病的表现，无论是前路手术还是后路手术，两者改善了脊髓的生存空间，我们认为这可能是术后效果相当的主要原因。颈椎病无论是前路手术还是后路手术的主要目的是椎管减压，同时还能够改善脊髓形态，改善脊髓血供，促进神经功能恢复。第二个目的是完成椎间融合，因为对于颈椎不稳存在时，脊髓频繁受刺激。对于脊髓前路、后路或是前后路联合手术的选择，需要考虑以下几方面的因素：颈椎矢状面的生理曲度，疾病的严重程度，脊髓受压的部位，术前的颈部疼痛。

[参考文献]

[1]Edwards CC 2nd,Riew KD,Anderson PA,et al.Cervical myelopathy current diagnostic and treatment strategies[J].Spine J,2003,3(1):68-81.

[2]安育松,范东.颈椎病X线平片与CT诊断中的一些体会[J].河北医科大学学报，1997,18(6):360-361.

[3]Zhang L,Chen HB,Wang Y，et al.Cervical spinal canal narrowing and cervical neurological injuries[J].Chin J Traumato，2012，15(1):36-41.

[4]Lindberg PG,Feydy A,Sanchez K,et al.Measures of spinal canal stenosis and relationship to spinal cord structure in patients with cervical spondylosis[J].J Neuroradiol,2012 39(4):236-242.

[5]Yue WM,Tan SB,Tan MH,et al.The Torg--Pavlov ratio in cervical spondylotic myelopathy:a comparative study between patients with cervical spondylotic myelopathy and a nonspondylotic,nonmyelopathic population[J].Spine (Phila Pa 1976),2001,26(16):1760-1764.

[6]DiAngelo DJ,Foley KT,Vossel KA,et al.Anterior cervical plating reverses load transfer through multilevel strut-grafts[J].Spine (Phila Pa 1976),2000,25(7):783-795.

[7]Fransen P.Laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J].Neurochirurgie,2014,60(5):234-238.

[8]Ogawa Y,Toyama Y,Chiba K,et al.Long-term results of expansive open-door laminoplasty for ossifcation of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine[J].J Neurosurg Spine,2004,1(2):168-174.

[9]Iwasaki M,Okuda S,Miyauchi A,et al.Surgical strategy for cervical myelopathy due to ossifcation of the posterior longitudinal ligament:part 1:clinical results and limitations of laminoplasty[J].Spine(Phila Pa 1976),2007,32(6):647-653.

[10]Arantes Júnior AA,Silva Junior GA,Malheiros JA,et al.A new expansive two-open-doors laminoplasty for multilevel cervical spondylotic myelopathy:technical report and follow-up results[J].Arq Neuropsiquiatr,2014,72(1):49-54.

[11]Kawakami M,Tamaki T,Iwasaki H,et al.A comparative study of surgical approaches for cervical compressive myelopathy[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(381):129-136.

[12]Ding H,Xue Y,Tang Y,et al.Laminoplasty and laminectomy hybrid decompression for the treatment of cervical spondylotic myelopathy with hypertrophic ligamentum flavum:a retrospective study[J].PLoS One,2014,9(4):e95482.

[13]Al-Habib AF,AlAqeel AM,Aldakkan AS,et al.Length of MRI signal may predict outcome in advanced cervical spondylotic myelopathy[J].Neurosciences (Riyadh),2015,20(1):41-47.

[14]Rao RD,Gourab K,David KS.Operative treatment of cervical spondylotic myelopathy[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(7):1619-1640. CC 2nd,Riew KD,Anderson PA,et al.Cervical myelopathy current diagnostic and treatment strategies[J].Spine J,2003,3(1):68-81.

[2]安育松,范东.颈椎病X线平片与CT诊断中的一些体会[J].河北医科大学学报，1997,18(6):360-361.

[3]Zhang L,Chen HB,Wang Y，et al.Cervical spinal canal narrowing and cervical neurological injuries[J].Chin J Traumato，2012，15(1):36-41.

[4]Lindberg PG,Feydy A,Sanchez K,et al.Measures of spinal canal stenosis and relationship to spinal cord structure in patients with cervical spondylosis[J].J Neuroradiol,2012 39(4):236-242.

[6]DiAngelo DJ,Foley KT,Vossel KA,et al.Anterior cervical plating reverses load transfer through multilevel strut-grafts[J].Spine (Phila Pa 1976),2000,25(7):783-795.

[7]Fransen P.Laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J].Neurochirurgie,2014,60(5):234-238.

[11]Kawakami M,Tamaki T,Iwasaki H,et al.A comparative study of surgical approaches for cervical compressive myelopathy[J].Clin Orthop Relat Res,2000,(381):129-136.

[13]Al-Habib AF,AlAqeel AM,Aldakkan AS,et al.Length of MRI signal may predict outcome in advanced cervical spondylotic myelopathy[J].Neurosciences (Riyadh),2015,20(1):41-47.

[14]Rao RD,Gourab K,David KS.Operative treatment of cervical spondylotic myelopathy[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88(7):1619-1640.

(本文编辑：赵丽洁)

·论著·

[中图分类号]R681.5

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2015)07-0825-03

[收稿日期]2015-02-06；[修回日期]2015-03-09

[作者简介]王辉(1973-)，男，河北武邑人，冀中能源邢台矿业集团总医院主治医师，医学学士，从事急诊骨外科疾病诊治研究。