三维标测指导下心肌梗死后室速的射频消融的临床观察

孙俊华，袁义强，赵育洁，于 力，王瑞敏，孙 运，牛思泉，胥 良（郑州市心血管病医院心内科，河南 郑州 450017）



三维标测指导下心肌梗死后室速的射频消融的临床观察

孙俊华，袁义强，赵育洁，于 力，王瑞敏，孙 运，牛思泉，胥 良
（郑州市心血管病医院心内科，河南 郑州 450017）

【摘要】目的 观察分析心肌梗死后室速的射频消融的疗效及其注意事项。方法 选取我院2013年6月～2014年11月收治的心肌梗死后室速患者48例，应用心脏三维标测系统Carto指导患者心肌梗死后的室性心律失常消融、标测等，并通过分析心肌梗死后室速的经射频导管消融的疗效及注意问题。结果 射频消融成功率89.6%，并发症发生率为14.5%。术后随访2个月，消融后不能诱发出任何类型的室速27例（56.3%）；发生至少1次室速12例（25%）；42例（87.5%）患者的室速至少减少了75%的发作次数。结论 应用心脏三维标侧指导对于患者心肌梗死后室速的射频消融，其疗效良好，有效降低室速发作次数，降低并发症发生率，疗效满意。

【关键词】心肌梗死；后室速射频消融；临床观察

冠心病心肌梗死（MI）后室性心律失常（VA）包括急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死后心律失常。研究表明，疤痕区浦肯野纤维网电位诱发的单形性室早介导而引起MI后的室速电风暴增多[1]。近年来MI后患者心律失常反复发作，需经射频导管消融的患者明显增加。心脏射频消融术的原理是将动脉血管植入到心脏特定的位置，然后释放射频电流使局部的心内膜下心肌凝固性坏死或脱落，从而阻断快速心律失常的异常，以达到传导束和起源点的介入性技术。通过射频导管的消融对于血流动力学稳定的室速，疗效满意，对于血流不稳定的患者，也可作为ICD的辅助治疗。射频导管消融治疗此类心动过速异常重要。心肌梗死后室速的机制多为瘢痕相关因素，使得心动过速，其传导区常处于瘢痕之中，且瘢痕边缘均出现其入口、出口，因此采取起搏、激动、拖带等标测技术结合X线指导射频消融治疗MI室速的难度大、成功率低、且复发率高[2]。采取三维标测术能够直接看见瘢痕区域，并联合个中心内电磁技术、激动标测术可更明确缓慢传导区及其出口位置，然后制定相关的消融策略，从而提高消融的成功机率。本研究通过选用三维标测系统指导消融，现将我院射频消融治疗的心肌梗死后室速的48例患者的治疗情况报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年6月～2014年11月收治的心肌梗死后室速患者48例作为研究对象，其中男23例，女25例，年龄41～67岁，平均年龄58.5岁。所有患者经心电图检查，结合临床症状，确诊为心肌梗死后室速。应用心脏三维标测系统Carto指导患者心肌梗死后的室性心律失常消融、标测等，并通过分析心肌梗死后室速的经射频导管消融的疗效及注意问题。

1.2 方法

术前电生理检查，包括心电图和血液化验等，初步确定室速起源部位，注意这种判断的准确性不高，尤其是当患者心梗面积大、发作次数多时，故要对结果进行分析、慎用。术前6～8 h禁食禁水，术前3～5天停用所有抗心律失常药物，以免影响到检查结果。

一般，室速的关键部位——慢传导区在左室，故左室是射频消融成功最多的部位。窦性心律下，用标测电极进行起搏标测，找出室速折返环慢传导的部位或出口所在部位。目的在于确定心肌异常传导区和疤痕组织区[2]。诱发室速后，舒张期电位显示，然后再行激动标测，参数可作为重要参考指标[3]。常规放置电生理导管，为明确室壁运动障碍及室壁瘤的位置，需进行左心室造影。通过相关诊断，确定标测心腔，48例患者均为左心室，先于窦律或心动过速时建立左室的三维解剖模型，然后行基质标测，即以电压标测（voltage mapping）明确左室低电压区（相当于瘢痕区），对血流动力学稳定的室速行激动标测，同时在瘢痕周边及内部探寻舒张期电位，在出现舒张期电位的部位进行拖带标测，对血流动力学不稳定的室速在窦律下标测，在瘢痕周边寻找晚电位并在此处进行起搏，若起搏时体表12导联心电图QRS波形态和心动过速时完全一致，且刺激信号到QRS波的时间（S-QRS）大于40 ms而小于心动过速周期的30%，提示起搏点处于峡部区域且接近折返激动的出口。在标测出室速的折返环路及缓慢传导区出口后，于此处行片状或线性射频消融，采用盐水灌注模式，功率设置为40～45 W，温度设定为45℃，流速17～30 ml/min，消融至室速不再能诱发后，在低电压区周边于窦性心律下寻找晚电位并继续消融至电位消失[4]。

1.3 判定标准

采取消融术后，辅以程序电刺激均未发生室速出现则为成功；采取消融术后，所出现的室速均与消融前临床室速形态有所不同则为改良后的标准。上述条件均达不到则为消融失败。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对以上患者所收集的数据进行分析和处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1 消融结果统计（见表1）

表1　三维标测指导下心肌梗死后室速的射频消融结果比较

2.2 并发症及随访结果

本组48例患者有7例出现了围术期并发症，其中，术中室颤2例，穿刺部位大量出血4例，Ⅱ度房室传导阻滞1例，并发症发生率为14.5%。术后随访2个月结果显示，消融后不能诱发出任何类型的室速27例（56.3%）；发生至少1次室速12例（25%）；42例（87.5%）患者的室速减少了75%的发作次数。

3　讨 论

心脏射频消融术作为新型介入性治疗技术，具有创伤小，不会对机体造成危害等优点，在治疗心肌梗死后室速方面，疗效也较满意，目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法[5]。

非器性心脏病室速的机制发生主要是因自律或触发性较高，心梗后室速的发生机制常出现折返，且折返环的出口宽大，加上无关通道或出口周边的心肌激动导致出口处受到影响，从而出现提前激动的特异性[6]。若要确定心肌梗死后室速折返环路，必须要清楚心肌梗死后心肌瘢痕的形态、数目、大小以及室内的分布，但目前尚未确定心肌瘢痕的相关状态，使得折返环路复杂，即使使用同一部位，同一频率，在窦性心律下起搏也可能出现多种不同的心电图图形。

本次研究采用了多种标测方法，其中，即使使用起搏标测在室速频率快以及血液动力学不稳定的情况下，也不能在室速下进行长时间的的标测。起搏标测在心梗后室速的应用有其局限性[7]。MI室速的机制多为瘢痕相关因素，使得心动过速，其传导区常处于瘢痕之中，且瘢痕边缘均出现其入口、出口，因此采取起搏、激动、拖带等标测技术结合X线指导射频消融治疗MI室速的难度大、成功率低、且复发率高。采取三维标测术能够直接看见瘢痕的区域，并联合个中心内电磁技术、激动标测术可更明确缓慢传导区及其出口位置，然后制定相关的消融策略，从而提高消融的成功率[8]。

总之，冠心病心肌梗死后室性心律失常通过射频导致消融，能够起到血流动力学稳定的室速，还可以明显减少放电次数，减少并发症的发生，改善预后，提高患者生活质量。

参考文献

[1]张大鹏,王祖禄.冠心病心肌梗死后室性心律失常经射频导管消融的进展[J].心血管病进展杂志,2007,28(3): 343-345.

[2]王祖禄,韩稚玲,梁延春,等.经导管射频消融室性早搏或室性心动过速治疗心肌梗死后室性心律失常电风暴[J].中国循环杂志,2011,8(26):263.

[3]任振芳,方丕华,麻付胜,等.经皮穿刺心外膜电-解剖标测及射频消融心肌梗死后室性心动过速的实验研究[J].中国心血管杂志,2008,13(5):340-342.

[4]李毅刚.心肌梗死后室性心动过速的消融治疗[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2006,20(2):102-106.

[5]姚 辉,王祖禄,梁延春,等.经导管射频消融室性早搏或室性合动过速治疗心肌梗死后室性心律失常电风暴[J].岭南心血管病杂志,2011(增刊):93-95.

[6]王祖禄,梁延春,梁 明,等.经导管射频消融室性早搏或室性心动过速治疗心肌梗死后室性心律失常电风暴[J].中华心血管杂志,2009,37(增刊):183-185.

[7]李毅刚.常见心律失常的射频消融治疗.见:沈卫峰,张瑞岩,陆国平.心血管疾病-新理论新技术[M].北京:人民军医出版社,2004:273-295.

[8]刘 峰.室性心动过速射频消融治疗最新进展[J].中国实用内科杂志,2003,23(4):203-204.

【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.04.082.02

【文献标识码】B

【中图分类号】R541.7