急性下壁和后壁心肌梗死1例心电图诊断及文献复习*1

商显凤　金正贤

(1. 泰山医学院附属医院心内科，山东 泰安　271000； 2. 泰山医学院病理生理学教研室，山东 泰安　271000)

急性下壁和后壁心肌梗死1例心电图诊断及文献复习*1

商显凤1金正贤2

(1. 泰山医学院附属医院心内科，山东 泰安271000； 2. 泰山医学院病理生理学教研室，山东 泰安271000)

关键词：急性心肌梗死；心电图诊断

患者女，72岁，以持续性胸痛3天为主诉入院，胸痛伴恶心、呕吐和出汗，在当地检查CK-MB 90 U/L，诊断为“急性冠脉综合征”，予肠溶阿斯匹林、氢氯吡格雷、辛伐他汀口服，静脉点滴“血塞通”、“红花注射.液”等，因无病情无明显好转而来我院，经门诊检查以“急性心肌梗死”收入院。查体：体温36.5 ℃， 脉搏47次/min， 呼吸18次/min， 血压150/90 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心浊音界无扩大，心率47次/min，律齐，未闻及杂音和附加音。腹部平软，无压痛和反跳痛，余无显著异常。心电图诊断：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞，急性心肌梗死(下壁和后壁)。入院诊断：冠心病 急性心肌梗死(下壁和后壁)，心功能Killip 1级；心律失常：窦性心动过缓，一度房室传导阻滞。入院后检查：肌酸激酶229 U/L ，CK-MB23 U/L。超敏肌钙蛋白I 1.62 μg/L，B型钠尿肽前体1056 pg/ml；冠脉造影：冠脉显示清晰，左主干短小，无明显狭窄，内膜光整；前降支近端狭窄40~50%，内膜粗糙，对角支、间隔支正常。左旋支内膜粗糙，远端狭窄40~50%血流正常，钝缘支正常，血流正常。左房支正常。右冠状动脉狭窄99%，自中段完全闭塞。未见冠脉侧支灌注、冠脉畸形、动脉瘤和夹层、肌桥等异常。

讨论通过分析心电图可以推测急性心肌梗死的罪犯血管，其判断的正确性常有赖于医生对心脏冠脉血液供应的充分了解，也有赖于医生所具备的能够结合病人的临床表现，综合分析心电图的能力，当然最后的确诊有赖于冠脉造影结果。首先，从心肌梗死部位判断分析，一般认为，1)单纯急性下壁心肌梗死的罪犯血管 ，最大可能是右冠状动脉，其次是左回旋支，少见的为左前降支的终末段[1]。2)如果下壁梗死伴房室传导阻滞最有可能是右冠状动脉阻塞，因为国人下壁心肌多为右冠状动脉供血,房室交界区多为右冠状动脉分支后穿支供血,所以下壁心肌梗死时,可因房室结供血障碍导致房室传导阻滞[2]。3)急性下壁心肌梗死合并后壁梗死，最常见的罪犯血管为右冠状动脉，少数为左回旋动脉[3]。其次，从心电图图形判断分析，急性下壁心肌梗死出现如下改变时，考虑与右冠状动脉闭塞有关[4]：1)急性下壁心肌梗死伴aVL导联S-T段下移，几乎均为右冠状动脉，如果S-T段下移在aVL>Ⅰ导联，则特异性更高，可达92%。2)急性下壁心肌梗死，如果S-T段抬高幅度，III导联>Ⅱ导联，且Ⅰ导联S-T段下移，多为右冠状动脉阻塞，反之如果S-T段抬高，Ⅲ<Ⅱ，且Ⅰ导联S-T段在等电位线则多为左回旋支病变。3)胸前导联的表现，最特异的是V1-V3导联S-T段下移，最敏感的是V 3导联S-T 下移/III导联S-T抬高比值，右冠状动脉远端闭塞时其比值≤0.5，右冠状动脉近端闭塞其比值<0.5。

本例病人的临床和心电图特点如下：1)由于发病已过三天，已过超急期，虽然升高的S-T段开始下降，但已出现病理性Q波：Q III>Q aVF>Q II；Q V9>Q V8>Q V7；2)S-T段：I导联和aVL导联下移，且aVL导联下移深于Ⅰ导联，3)V3导联S-T段下移。4)窦性心动过缓(窦房结动脉多自右冠状动脉主干近端发出)。5)Ⅰ度房室传导阻滞。综合分析临床和心电图表现，入院时考虑右冠状动脉闭塞，这为后来的冠状动脉造影结果所证实。推测病人右心室也有梗死，由于入院时心电图右侧胸前导联S-T段虽略有上移，但不显著，考虑病人发病已有3天，抬高的S-T段可能回落所致。病人入院后心电图继续出现演进性变化，其中以胸前导联V2-V4 R波振幅增高尤为明显，并且累及到了V5导联，以至计算机采集心电图解读为“左室高电压”诊断，考虑这是由于下壁合并后壁梗死，结合病人心电图后胸导联表现为QV9>Q V8>Q V7，即靠右侧后壁坏死更明显，导致的心电向量综合的结果，比单纯后壁梗死时胸前导联V1-V3导联R波振幅增高表现得更明显，且增高倾向向左侧胸前导联扩展，即涉及的胸前导联增多。一般来讲，急性下壁心肌梗死合并后壁梗死，临床要高度重视，其常提示病情严重。如为左冠状动脉近端闭塞，常同时合并广泛前壁心肌梗死，如为右冠状动脉近端闭塞导致者常表现为右心室、下壁、后壁梗死，但下壁和后壁因有左前降支、右冠状动脉和左回旋支供血，最终的心电图表现如何可能与病人的冠脉分布特点有关，表现出其复杂和多样性。

总之，要重视单纯下壁心肌梗死的心电图表现，扩大寻找罪犯血管的范围。可以根据其合并梗死部位、心电图表现及病人的临床表现等，对心肌梗死的罪犯血管进行大致判断，这种判断已经证实往往具有较高的科学性和正确性。

参考文献：

[1]魏太星,魏经汉.临床心电图学及图谱[M].第3版.郑州:河南科学技术出版社, 1997：221-222.

[2]杨心田. 现代临床心电图图谱[M].合肥：安徽科学技术出版社, 1998：56.

[3]黄宛. 临床心电图图谱[M]. 北京: 人民卫生出版社,1979：152.

[4]黄岚, 宋凌鲲. 现代心电图学[M].北京: 化学工业出版社, 2012：170.

作者简介：商显凤(1980—)，女，山东滕州人，护师，本科，主要从事临床心内科护理工作。

中图分类号：R541

文献标识码：B

文章编号：1004-7115(2015)04-0420-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.020

(收稿日期2015-1-13)