488例IgA肾病中医证型与病理分级相关性分析

王今朝 刘鹏 何长远 刘娜 张佩青

IgA 肾病（IgA nephropathy，IgAN）是全球最常见的原发性肾小球肾炎，是导致终末期肾衰竭最常见的原因之一。我国是IgAN的高发国家，原发性IgAN占肾活检诊断的原发性肾小球疾病的30%～40%[1]。我院肾病中心2005年1月～2013年12月共进行了1 280例肾穿刺活检，其中原发性IgAN共488例，占穿刺活检总病例的38.1%。现通过回顾性分析488例IgAN患者的中医四诊资料和肾活检资料，总结我院肾病中心IgAN患者的中医证型与病理分级的关系。现总结如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 488例IgAN患者均于2005年1月～2013年12月在黑龙江省中医药科学院肾病中心住院行肾穿刺活检。男性235例，占48.2%；女性253例，占51.8%；男女比例为1:1.08。

1.2 病理检查 石蜡切片厚度2～3 μm，行光镜（包括HE、PAS、PASM及PASM+MASSON染色）、免疫组化和电镜检查。

1.3 病理分级标准 病理诊断和分级标准参照1982年Lee氏分级法[2]，将肾脏的病理改变分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。

1.4 证型分类标准 参照2013年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会《IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》[3]，中医辨证分为阴虚证、气阴两虚证、脾肾两虚证（包括脾肾气虚和脾肾阳虚）3个证型；兼证分为湿热、浊毒、水湿、血瘀四型。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件处理数据，单向有序资料采用Kruskal Wallis检验和Mann Whitney检验，双向无序资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型与病理分级分析 在488例病例中，Lee氏Ⅰ级0例，Ⅱ级59例（12.1%），Ⅲ级334例（68.4%），Ⅳ级79例（16.2%），Ⅴ级16例（3.3%）。中医证型中阴虚证196例（40.2%），气阴两虚证92例（18.9%），脾肾两虚证175例（35.9%），其他25例（5.1%）。

各证型在Lee氏分级上有显著差异（P＜0.01），阴虚证与气阴两虚证病理变化较轻以Lee氏Ⅱ、Ⅲ级为主（86.2%，90.2%），脾肾两虚证病理变化较重以Lee氏Ⅲ、Ⅳ级为主（85.1%）。见表1。

表1 中医证型与Lee氏分级分布比较[例（%）]

2.2 中医证型与兼证分析 各证型在有无兼证上存在显著性差异（P＜0.01），阴虚证与气阴两虚证、脾肾两虚证在有无兼证上存在显著性差异（P＜0.01、P＜0.05）。阴虚证与气阴两虚证、脾肾两虚证在兼浊毒、水湿、血瘀比例上有显著性差异（P＜0.01）。见表2。

表2 中医兼证分布表[例（%）]

2.3 脾气虚证与病理分级分析 在488例患者中，有233例患者出现了疲倦乏力或浮肿、纳少、腹胀、大便溏、舌质淡红、有齿痕、苔薄白、脉缓或弱等脾气虚的临床表现。在对233例患者脾气虚证与病理分级关系进行分析时发现，脾气虚证以Lee氏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级为主（99.6%）。见表3。

表3 脾气虚证与Lee氏分级分布[例（%）]

3 讨论

IgAN是以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区或（和）毛细血管袢沉积为主要特征的一组临床病理综合征，IgAN在临床、病理形态上表现多样，不同患者治疗的反应和预后有很大的差异。循证医学证据证实，许多IgAN患者疾病呈进行性发展，部分患者最终进展为终末期肾病。有文献报道，最终进展到终末期肾病的患者比例高达10%～30%[1]。中医学对IgAN并无专门论述，许多医家认为本病多因先天禀赋不足、后天失养，加之感受外邪发病，出现阴虚、气阴两虚、脾肾两虚等证型。多数学者通过肾穿刺活检病理与中医辨证分型进行相关性研究。

在对我院肾病中心488例IgAN患者中医证型与病理分级关系进行分析时，参照了2013年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会《IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》[3]，将IgAN中医辨证分为阴虚证、气阴两虚证、脾肾两虚证3个证型；兼证分为湿热、浊毒、水湿、血瘀四型。中医证型中阴虚证最多（40.2%），其次为脾肾两虚证及气阴两虚证（分别占35.9%和18.8%），兼证中湿热最常见（41.8%），其次为浊毒（9.0%）。阴虚证与气阴两虚证病理变化较轻以Lee氏Ⅱ、Ⅲ级为主（86.2%、90.2%），脾肾两虚证病理变化较重以Lee氏Ⅲ、Ⅳ级为主（85.1%）。

研究中发现气阴两虚证和脾肾两虚证中有很大比例患者以脾气虚为主要表现，占两型总数的87.3%。但尚没有学者提出以脾气虚证作为独立证型，故重视脾气虚在IgAN发生、发展中的作用或可成为中医药治疗IgAN的又一有益思路。脾乃后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微和运化水液。《类证治裁》云：“诸血皆统于脾”，若因禀赋不足、感受外邪、劳累过度、饮食不节等因素，致脾气虚弱，脾失健运，固摄无权，则可出现一系列病理变化。脾气虚弱，统摄无权，血溢脉外，经膀胱而出，故见尿血。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变也。”，蛋白质属人体精微物质，若脾气下陷，谷气下流，则可出现蛋白尿。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”，脾失健运，转输失职，水液运化失司，水聚于内，泛溢肌肤，则可见水肿。可见IgAN血尿、蛋白尿、水肿的发生与脾气的关系密切，脾气虚在IgAN发生、发展中占有重要地位[4]。笔者曾以补脾益气为治则，自拟补脾益气汤治疗55例IgAN患者，尿红细胞数、尿蛋白定量显著减少，中医证候明显改善（P＜0.05）[5]。

本研究总结我院肾病中心9年来IgAN患者资料，探讨IgAN中医辨证分型与肾脏病理分级的关系，证实IgAN中医辨证分型与肾脏病理分级有一定的相关性，中医辨证分型对于推断肾脏病理改变程度及预后有一定的参考价值。本研究亦证实脾气虚在IgAN中占有重要地位，而注重治脾、补脾益气或可成为中医药治疗IgAN的又一重要治则治法。

[1]Li LS,Liu ZH.Epidemiologic data of renal diseases from China:analysis based on 13,519 renal biopsies[J].Kidney Int,2004,66(3):920-923

[2]Lee SM,Rao VM,Franklin WA,et al.IgA nephropathy:morphologic;predictors of progressⅣe renal disease[J].Hum Pathol,1982,13(4):314-322

[3]中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南[J].中国中西医结合杂志,2013,33(5):583-585

[4]易岚,孙伟,等.从脾论治IgA肾病[J].中国中医药信息杂志,2003,10(2):5-6

[5]王今朝,何长远,耿嘉,等.自拟补脾益气汤治疗IgA肾病疗效观察[J].辽宁中医杂志,2014,41(7):1348-1349