老年脓毒症休克患者凝血功能紊乱与病情严重度及预后的关系

2015-12-25陈英华,田国红,兰亚明等

中国老年学杂志 2015年11期

陈英华田国红兰亚明粟英

(湖北民族学院附属民大医院急诊科，湖北恩施445000)

摘要〔〕目的探讨老年脓毒症休克患者凝血功能紊乱与病情严重度及预后的关系。方法选择2012年12月至2013年12月该院收治的100例脓毒症休克患者，按照临床预后分为存活组48例，死亡组52例，收集两组患者脓毒症发病原因、器官功能不全数、转归及住院时间和ICU入住时间等临床资料，并抽取入院当日外周静脉血进行凝血功能指标监测，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、抗凝血酶(AT)-Ⅲ、血小板计数(PLT)，并对比两组的急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分。结果存活组患者PT较死亡组低、AT-Ⅲ、PLT水平较死亡组高(P<0.05)，两组APTT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。按APACHEⅡ评分共分三组，其中低分组28例，中分组44例，高分组28例；高分组的PT较低分组和中分组高，AT-Ⅲ和PLT水平较低分组和中分组低(P<0.05)，而三组APTT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对老年脓毒症患者行PT、AT-Ⅲ及PLT监测有助于判断患者预后并评估病情严重程度。

关键词〔〕脓毒症休克；凝血功能；血浆凝血酶原时间

中图分类号〔〕R825.93〔文献标识码〕A〔

第一作者：陈英华(1979-)，女，主管护师，主要从事临床急救护理方面的研究。

脓毒症是临床常见危重疾病，以老年患者多发，常合并循环功能障碍，可导致脓毒症休克，临床死亡率相对较高。研究〔1〕表明，全身炎症反应及凝血功能紊乱与脓毒症休克的发生和发展存在较密切的关系。本文拟探讨老年脓毒症休克患者凝血功能紊乱与病情严重度及预后的相关性。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年12月至2013年12月我院收治的100例脓毒症休克患者，均符合2001年国际脓毒症定义会议对脓毒症诊断的标准〔2〕，均予足量液体复苏后未能有效纠正持续性低血压，并伴有不同程度的乳酸酸中毒、少尿或意识改变等低灌流状态或器官功能障碍，达到脓毒性休克。排除合并有肝硬化、血液系统疾病或恶性肿瘤患者。男58例，女42例，年龄63～84〔平均(74.3±10.2)〕岁，基础疾病包括肺部感染28例，腹腔感染24例，血液感染24例，皮肤软组织感染12例，尿路感染12例。按照临床预后分为存活组48例，死亡组52例，存活组男30例，女18例；平均年龄(73.6±11.5)岁；肺部感染15例，腹腔感染13例，血液感染9例，皮肤软组织感染5例，尿路感染6例。死亡组男28例，女24例；平均年龄(74.8±10.9)岁；肺部感染13例，腹腔感染11例，血液感染15例，皮肤软组织感染7例，尿路感染6例。两组患者性别、年龄、基础疾病等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2监测指标收集两组患者脓毒症发病原因、器官功能不全数、转归及住院时间和重症监护病房(ICU)入住时间等临床资料，并抽取入院当日外周静脉血进行凝血功能指标监测，包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、抗凝血酶(AT)-Ⅲ、血小板计数(PLT)。记录当天患者最高/低体温、心率、呼吸、最低平均动脉压、血清电解质水平、红细胞沉降率(Hct)、pH值、白细胞计数(WBC)、血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)、氧浓度(FiO2)、氧合指数及格拉斯哥昏迷评分(GCS)，以此计算当天的急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分，评分低于15分为低分组、15～20分为中分组、超过20分为高分组。

2结果

2.1两组各项凝血功能指标同临床预后的关系存活组PT较死亡组低，AT-Ⅲ、PLT水平较死亡组高(P<0.05)，两组APTT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2各项凝血功能指标与病情严重度的关系比较按照APACHEⅡ评分共分三组，其中低分组28例，中分组44例，高分组28例。高分组的PT较低分组和中分组高，AT-Ⅲ和PLT水平较低分组和中分组低(P<0.05)，而三组APTT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　两组患者各项凝血功能指标与临床预后的关系比较( ± s)

表2　各项凝血功能指标与病情严重度的关系( ± s)

与低分组比较：1)P<0.05;与中分组比较:2)P<0.05

3讨论

脓毒症是因感染而引起的全身性炎症性反应综合征，本病进展迅速，病情较重，科诱发多器官功能障碍，严重威胁患者生命。目前越来越多研究发现凝血功能紊乱与脓毒症发生发展存在密切关系，尤其有观点认为在脓毒症休克发生前，凝血功能紊乱已经发生〔2，3〕。研究分析，脓毒症休克患者之所以发生凝血功能紊乱，主要原因有：①患者自身抗凝机制受损；②纤维蛋白及血小板活性的激活；③纤溶酶火花抑制因子所介导的机体凝血、纤溶系统功能紊乱；④自身炎症反应激活外源性凝血系统。通过上述原因使血小板聚集黏附，纤溶激活物减少，纤溶活性降低，血液处于高凝状态，促使脓毒症休克患者全身炎症反应的发生，加重病情恶化，影响转归及预后〔4～6〕。

临床上常通过较高的PT判断患者较差的预后，主要原因在于患者凝血系统异常后，可将外源性凝血途径激活，使大量凝血因子消耗，纤溶亢进，加之患者在内毒素与炎性反应的多重作用下，进一步降低了凝血因子的合成活性，促使了PT延长〔7，8〕。血小板计数常作为判断脓毒症休克的独立危险因子，在血小板过度活化后患者处于高凝状态，PLT可明显减少，并提示患者预后较差。AT-Ⅲ是人体重要的抗凝物质，能抑制凝血酶活性，可在因凝血酶合成及肝脾功能受损等影响下水平降低，其水平越低则患者病情越重，预后欠佳〔9〕。APACHEⅡ评分与患者死亡率存在的正相关关系已经被广泛证实，可能与机体内凝血酶持续被激活、AT-Ⅲ持续消耗导致PLT持续减少有关，其分值越高者其预后越差，死亡风险越大〔10，11〕。

综上所述，PT、AT-Ⅲ及PLT水平是预示老年脓毒症休克患者病情危重的重要指标，对老年脓毒症患者进行PT、AT-Ⅲ及PLT监测有助于判断患者预后并可对临床评估病情严重程度提供较大的参考价值。

4参考文献

1符可胜.脓毒症休克患者凝血功能紊乱与病情严重度及预后的关系〔J〕.医药前沿，2014；4(15)：9-10.

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3徐秋萍.重症感染伴随的凝血功能紊乱〔J〕.现代实用医学，2013；25(12)：1323-5.

4归咏刚，柴艳芬，姚咏明，等.脓毒症凝血功能紊乱的药物治疗进展〔J〕.中华外科杂志，2009；47(1)：62-4.

5何新飙，闫素英，丁红叶，等.血浆内皮素和凝血功能对脓毒症患者近期预后的判断价值〔J〕.中国危重病急救医学，2009；21(8)：495-6.

6王亮，马晓春.肝素结合蛋白的结构和功能特点及其在脓毒症中的作用〔J〕.中华危重病急救医学，2014；26(3)：200-3.

7王琪，葛燕军.脓毒性休克患儿凝血功能与病情及预后的关系〔J〕.医学信息(下旬刊)，2013；26(10)：212-3.

8赖添顺，林哲婉，张伟强，等.老年脓毒症休克患者预后相关因素分析〔J〕.中国热带医学，2012；12(12)：1525-7.

9李旭，马晓春.脓毒症内皮细胞损伤和凝血功能障碍相关的生物标记物〔J〕.中国危重病急救医学，2011；23(2)：117-21.

10刘敏，李越华.脓毒症凝血功能改变机制的探讨及抗凝治疗〔J〕.临床荟萃，2011；26(2)：177-80.