介入治疗过程中联合应用血栓抽吸导管与替罗非班治疗急性心肌梗死高血栓负荷患者的疗效及安全性

介入治疗过程中联合应用血栓抽吸导管与替罗非班治疗急性心肌梗死高血栓负荷患者的疗效及安全性

陈怡粤余小平

(深圳市第二人民医院心血管内科，广东深圳518035)

摘要〔〕目的观察急性心肌梗死(AMI)高血栓负荷患者行急诊冠状动脉介入治疗(PCI)过程中联合应用血栓抽吸导管与替罗非班的临床疗效与安全性。方法连续选择2009～2013年符合急诊PCI治疗条件的高血栓负荷的患者283例，其中血栓抽吸导管(TAC)+替罗非班+常规手术组(A组)76例，替罗非班+常规手术组(B组)72例，常规手术组(C组，对照组)135例。比较三组患者手术前后的罪犯血管TIMI血流变化、术后1 w及1年左室射血分数(LVEF)及左室舒张末期内径(LVEDD)、住院期间及术后1年主要心脏不良事件(MACE)的发生率、出血性并发症发生率。 结果(1)PCI术后即刻达TIMI Ⅲ级血流比例三组间有差异(P<0.05)；(2)术后1 w及1年LVEF及LVEDD，三组间均有显著性差异(P<0.05)；(3)患者住院期间总MACE发生率三组间差异不明显(P>0.05)；但PCI术后1年总MACE发生率三组间有显著差异(P<0.05)，其中A组住院期间及术后1年MACE发生率均最低(P<0.05)；(4)三组间大出血发生率无明显差异(P>0.05)。结论TAC联合替罗非班治疗可显著改善急性心肌梗死高血栓负荷患者术后TIMI血流、心功能，降低MACE发生率，不增加患者大出血风险。

关键词〔〕急性心肌梗死；急诊PCI；血栓抽吸导管； 替罗非班

中图分类号〔〕R542.22〔文献标识码〕A〔

通讯作者：余小平(1964-)，男，教授，主要从事冠脉介入诊疗研究。

第一作者：陈怡粤(1976-)，女，副教授，在读博士，主要从事冠脉介入诊疗研究。

急诊冠状动脉介入治疗(PCI)目前已成为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选治疗方式〔1〕，对于这类患者尤其是血栓负荷较重者，单纯使用球囊扩张及支架植入方式行急诊介入治疗时，常会导致冠脉斑块和血栓的碎裂及脱落，引起远端大量微小血管栓塞，造成“无复流”或“慢血流”现象，导致心肌水平再灌注失败，严重影响手术疗效和患者预后。目前防止上述现象发生的方法主要有强化抗凝、抗血小板治疗和(或)应用血栓抽吸装置(TAC)。替罗非班是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb /Ⅲa 受体拮抗剂，能够抑制血小板激活〔2〕。冠状动脉内血栓抽吸装置也是近年来针对冠状动脉内血栓专门设计的〔3〕。若同时配合替罗非班及TAC抽吸可显著减少血栓碎片或粥样物质进入微循环，降低无复流的发生率。目前认为，TAC联合替罗非班治疗可显著改善STEMI患者术后TIMI血流、术后2 h心电图ST段50%回落情况及心功能，不增加患者出血风险，且术后3个月仍可持续获益，降低长期MACE发生率〔4〕。本研究拟同时对该方法的近期及远期临床疗效及安全性进行评价，为临床应用提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象2009年8月至2013年8月我院心内科诊断STEMI并接受急诊PCI的患者283例。随机分为TAC+替罗非班+常规手术组(A组)，替罗非班+常规手术组(B组)，常规手术组(C组)。其中A组76例，男57例，女19例，平均年龄(63.26±8.78)岁；B组72例，男54例，女18例，平均年龄(63.54±9.08)岁；C组135例,男101例，女34例，平均年龄(64.86±9.95)岁，三组患者年龄、性别、伴发疾病、病变血管、发病至球囊扩张时间、血栓积分等比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。纳入标准：(1)符合STEMI诊断标准，且发病在12 h内或虽然超过12 h但强化药物治疗仍然有反复胸痛发作；(2)造影证实冠状动脉内有明显血栓负荷，血栓积分≥3分(血栓积分0分无血栓；1分：管腔显影模糊；2分：明确的血栓，但长度<0.5倍血管直径；3分：明确的血栓，长度0.5～2倍血管直径；4分：明确的血栓，长度>2倍血管直径，5分：明确的血栓，血管完全闭塞)；(3)病变血管≥2.5 mm，病变位于血管近中段，病变血管近端无明显迂曲；(4)排除未控制的全身性疾病，严重的肝肾功能、凝血功能不全。

表1　三组患者临床基本资料比较( ± s)

LAD：左前降支，LCX：回旋支；RCA：右冠脉主干

1.2治疗方法

1.2.1给药方法所有患者急诊冠状动脉造影前均于急诊室顿服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，术后阿司匹林100～300 mg，1次/d，长期口服，氯吡格雷75 mg，1次/d，服用至少12个月。行PCI术前A组及B组给予普通肝素50～70 U/kg，C组70～100 U/kg，手术时间超过1 h补充1 000 U。造影证实冠状动脉内有明显血栓负荷后，A组及B组立即给予替罗非班。使用方法：冠状动脉内推注10 μg/kg，继以0.10 μg·kg-1·min-1静脉泵入持续24～48 h。A组在造影后给予替罗非班并血栓抽吸完成后行PCI，B组造影结束予替罗非班后立即行PCI，C组按常规方法造影后立即行PCI。

1.2.2血栓抽吸方法选择6 F指引导管，先用O.014 in普通PTCA导丝通过病变部位，经导丝直接送Export血栓抽吸导管穿过血栓至血栓远端部位，导管尾端接25 ml注射器手动持续负压下抽吸导管缓慢回撤至血栓病变近端，反复上述操作负压抽吸血栓，根据造影结果直至无明显血栓影像。

1.3观察指标

1.3.1无复流判定血管开通后(残余狭窄<20%)，冠状动脉前向血流仍≤TIMI 2级者，通过指引导管冠状动脉内“弹丸”式注射硝酸甘油200 μg，重复造影确认“无复流”现象非冠状动脉痉挛所致。并由2位以上有经验的介入医师仔细阅片评定血流TIMI分级，除外由于冠状动脉夹层、动脉瘤、急性血栓形成等机械并发症引起的无复流现象。

1.3.2TIMI血流分级根据血流TIMI分级法对罪犯血管PCI术后的血流进行分级评价。TIMI 0级：指不存在任何超过闭塞处的前向血流；TIMI Ⅰ级：指存在微弱的超过闭塞处的前向血流，但不能完全充盈远端血管床；TIMI Ⅱ级：指延迟或缓慢的前向血流，能完全充盈远端血管床，但需要超过3个心动周期的时间；TIMI Ⅲ级：指正常的前向血流，3个心动周期之内能完全充盈远端血管床。

1.3.3ST段回落率术后2 h内抬高的相关导联ST段回落≥50%的比例。

1.3.4其他(1)术后1 w及1年心脏彩超左室射血分数(LVEF)及左室舒张末-期内径(LVEDD)；(2)院内及术后1年MACE发生率；(3)大出血，定义为血红蛋白下降超过50 g/L、血细胞比容下降≥0.12并需要输血、输血≥3 000 ml、需外科干预的出血、颅内出血、腹膜后出血。

1.4统计学分析采用SPSS17.0软件，组间比较行χ2检验或方差分析。

2结果

2.1三组患者PCI术后心肌灌注情况比较A组70例抽吸后血栓影消失，4例血栓负荷明显减轻，2例在PCI后出现无复流；B组有9例行PCI后发生无复流现象，C组21例。三组间术后TIMI血流、ST段回落率等指标比较，A、B组均优于C组(P<0.05)；PCI术后即刻罪犯血管TIMI血流Ⅲ级比例，三组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2三组患者术后1 w及术后1年心功能比较心脏彩超LVEF A组为(58.66±3.13)%，B组为(54.06±3.57)%，C组为(47.89±4.03)%，三组比较差异显著(P<0.05)；术后1 w LVEDD A组为(46.89±2.93)mm，B组为(50.96±3.11)mm，C组为(54.67±3.54)mm，三组比较差异显著(P<0.05)；术后1年心脏彩超LVEF A组为(58.16±2.84)%，B组为(53.69±3.07)%，C组为(47.41±3.81)%，三组比较差异显著(P<0.05)；术后1年LVEDD A组为(47.07±2.44)mm，B组为(51.71±3.02)mm，C组为(54.97±3.28)mm，三组比较差异显著(P<0.05)。

2.3三组患者院内及术后1年MACE发生率比较患者住院期间A组1例发生心力衰竭，1例出现心绞痛，总MACE发生率为2.63%；B组2例发生心力衰竭，总MACE发生率为2.78%；C组4例发生心力衰竭，2例出现心绞痛，1例发生院内死亡，总MACE发生率为5.19%；三组间无明显差异(P>0.05)；随访1年，A组2例发生心力衰竭，2例出现心绞痛，总体心血管事件发生率为5.26%；B组3例发生心力衰竭，2例心绞痛，2例再发心肌梗死，总体心血管事件发生率为9.72%，C组14例发生心力衰竭，12例出现心绞痛(其中10例进行再次血运重建)，2例发生院外死亡，总MACE发生率为20.74%(28例)；试验组(A+B组)低于对照组(C组)，三组间差异显著(P<0.05)；其中A组住院期间及术后1年MACE发生率均最低，明显低于B组及C组，但住院期间MACE发生率未达到统计学意义(P>0.05)，术后1年MACE发生率差异有显著性意义(P<0.05)。

表2　三组患者PCI术后心肌灌注情况比较( ± s)

2.4三组患者手术成功率及术后出血发生率比较B组及C组手术成功率低于A组，主要由于较高的无复流及慢血流发生率，其中C组成功率最低；因使用替罗非班，A组及B组各种出血发生率(包括穿刺点出血、消化道出血、尿血、皮肤出血等)略高于C组，主要为小出血增多(P<0.05)，而大出血发生率无明显差异(P>0.05)。见表2，表3。

表3　三组患者术后出血发生率比较〔 n(%)〕

3讨论

在STEMI患者的罪犯血管中往往有较重的血栓负荷 ，对此类患者行急诊介入治疗时，传统PCI主要通过球囊和(或)支架的机械挤压，解除冠状动脉的阻塞和狭窄，使冠状动脉恢复血流。在球囊或支架的挤压作用下，血栓容易碎裂、脱落，导致冠状动脉远端或微循环的栓塞、痉挛，从而发生无复流或慢血流现象，导致心肌水平再灌注失败，严重影响手术疗效和患者预后 。目前为了防止上述现象发生的方法主要有两种，应用血栓抽吸导管去除血栓和药物强化抗栓治疗〔5〕。Valente等〔6〕研究发现，老年患者中应用血栓抽吸装置与传统的直接PCI相比，可改善STEMI患者的心肌微循环再灌注，从而改善预后 。

以往的Meta分析、TAPAS试验〔7〕及JETSTENT试验〔8〕证实，PCI联合应用人工血栓抽吸装置有助于减轻梗死相关血管的血栓负荷，可减少无复流和慢血流的发生，改善心肌再灌注及预后，但2013年公布的较大规模的TASTE试验〔9〕未能证实人工血栓抽吸装置的使用在降低死亡率方面的获益。目前，关于血栓抽吸装置在PCI中的常规使用价值仍存在一定争议。

本研究结果与目前公认的TASTE试验结果不相一致，考虑可能与以下几方面原因有关：(1)患者入选标准不同，本研究入选患者均为血栓负荷较高的患者，可能凸显了TAC与替罗非班的作用，从而减少和避免了TAC及替罗非班在低血栓负荷的患者中的无效使用而稀释了阳性结果；(2)TASTE试验为多中心研究，不排除存在各分中心质控问题，而本研究为单中心研究，手术均由2～3名有经验的术者完成，可以充分保证TAC在每一例患者中的正确使用，从而有效清除血栓；(3)TASTE试验随访时间为30 d，本研究随访时间为1年，本研究结果提示TASTE试验阴性结果可能与随访时间过短有一定关系，而TAPAS试验也恰恰是在随访1年后发现了使用人工血栓抽吸装置的获益的。本研究提示在AMI急诊PCI术中应用TAC联合替罗非班治疗安全有效，初步认为该方案可作为高血栓负荷STEMI患者PCI的首选治疗手段。当然，我们的样本量相对较小，今后将进行更大规模及更加完善的研究。

4参考文献

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9Frobert O,Lagerqvist B,Ovilecrona GK,etal.Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.N Engl J Med,2013;369:1587-97.

〔2014-01-13修回〕

(编辑李相军/滕欣航)