循证护理在神经外科PICC置管中的应用

杨 丽 于民芳 贺雪凤 童旭红

（徐州九七医院神经外科，江苏 徐州 221000）

循证护理在神经外科PICC置管中的应用

杨 丽 于民芳 贺雪凤 童旭红

（徐州九七医院神经外科，江苏 徐州 221000）

目的探讨循证护理在神经外科PICC置管患者中的应用。方法比较两组患者，对60例PICC患者实施循证护理，58例患者予常规护理，针对置管过程中测量方法、PICC穿刺点渗血、导管阻塞、机械性静脉炎、送管异位等问题按照循证思维提出循证问题，并予以护理干预，最后进行效果评价。结果实施循证护理组P ICC患者上述并发症发生率低于对照组。结论实施循证护理能有效解决PICC置管过程中问题，降低并发症。

神经外科；循证护理；PICC

循证护理（EBN）是慎重、准确和明确地应用当前所获得的最好的研究依据，结合护理专业技能和多年的临床经验，同时考虑患者或家属的价值和愿望，将三者结合制定出患者个体所需要的护理方案[1]，PICC置管作为一项安全、有效的置管技术，操作简单、安全、便捷，已广泛应用于临床，特别在危重患者救治方面，发挥了重大作用。神经外科危重患者多，症状重，并发症多，病死率高，有PICC 置管的必要性，为了提高神经外科危重患者PICC穿刺成功率，减少并发症，通过循证护理取得了满意效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2012年1月至2013年12月我科PICC置入患者共118例。其中男75例，女43例；年龄25～64岁，平均年龄（57.78±13.5）岁；重型颅脑损伤患者69例，高血压脑出血患者34例，脑干出血患者10例，动脉瘤患者5例；深昏迷患者65例，轻中度昏迷30例，意识模糊患者10例，意识清醒患者14例；均使用美国BD公司生产的PICC导管，其中4F导管40例，5F导管78例；贵要静脉置入78例，肘正中静脉置入30例，头静脉置入10例。本组患者穿刺一次成功率为97.8%，置管成功率100%。留置时间为18～152 d。纳入标准：①重型颅脑损伤或脑出血患者，病情危重，适于＞7 d静脉输液者。②经术前谈话，自愿签署知情同意书。③无原发心源性疾病。④凝血功能正常。排除标准：①家属对风险告知存在顾虑，拒绝使用PICC。②年龄＞65岁。选择2012年1月至2013年12月神经外科PICC置管患者，按随机化原则，以患者ID号奇数为观察组，ID号偶数为对照组，得取观察组58例，对照组60例。两组患者在性别、年龄、文化程度方面比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法：我科2012年1月成立PICC循证护理小组，小组成员为有PICC操作认证资质，单独置管操作30例PICC以上护士担任，主要针对本科室PICC置管提出循证问题，以PICC、并发症为关键词，通过查询中国期刊网，万方数据，按“4S”模型进行文献检索与查证，找到相关文献46篇[2]，结合神经外科患者特点提出以下循证问题：①测量方法；②PICC穿刺点渗血；③PICC导管阻塞；④机械性静脉炎；⑤PICC送管异位。观察组予常规护理，对照组按循证问题，制定护理措施予以干预。

1.3 循证护理应用

1.3.1 循证问题：测量长度。

1.3.1.1 PICC导管操作指南，目前PICC测量公认方法，建议为穿刺点至右胸锁关节再向下至第3肋间，但在临床操作中发现此方法置入过深[3]，导管置入过深进入右心房，易引起心悸、心律失常甚至心脏停搏。检索有关文献，在CNKI数据库上检索文章，分析相关文献，体外测量和静脉血管解剖不能完全一致，实际之间有误差，譬如穿刺贵要静脉较粗、直，到达上腔静脉路径最短。目前除上述测量方法有以下测量方法：①患者取平卧位，手臂垂直呈90°，至胸锁关节向下第3肋间再减去1～2 cm，即一字法。②高玲认为[4]从穿刺点至胸锁关节+4 cm为最佳置入长度。

表1 测量长度方法

表2 两组PICC置管患者结果比较[ n（%）]

1.3.1.2 护理干预，选择三种测量方法各20例患者，观察对照组PICC置管患者胸片定位，见表1。

如表1显示“一字法”导管尖端位置适当，取消原来测量方法，在科室推广使用垂直一字法进行测量。

1.3.2 循证问题：患者置入PICC 24 h内渗血。

1.3.2.1 循证支持，分析原因：①穿刺时未在皮下潜行，直刺血管。②患者神志不清，躁动不配合。③一次穿刺不成功，反复穿刺。④吸痰时咳嗽，造成胸腔内压力增高。⑤翻身体位不当，压迫置管侧肢体，造成血流不畅，静脉压力增加。⑥患者凝血功能障碍。

1.3.2.2 护理干预：①置管前了解患者凝血功能，如凝血功能差，暂不置管。②掌握穿刺要领，皮下潜行0.5～1 cm再刺入血管，置管成功后按压3～5 min，弹力绷带加压包扎24 h，必要时沙袋压迫穿刺点。③ 避免在置管侧测量血压，翻身后避免压迫置管侧肢体[5]。

1.3.3 循证问题：PICC堵塞。

1.3.3.1 循证支持，分析原因：①液体滴空，静脉血回流。②冲管、封管方法不正确。③患者躁动，至输液不畅。④输注脂肪乳、右旋糖酐等浓度较高液体未及时冲管。

1.3.3.2 护理干预：①输液时加强巡视，避免液体滴空回血。②掌握正确冲管、封管方法。每次输液前用20 mL生理盐水冲管，输液后先用生理盐水冲管，再用肝素钠盐水2 mL封管。注意均使用＞10 mL注射器。③躁动患者注意保护性约束。④输注脂肪乳、右旋糖酐等液体后先冲管，再输其他液体，防药物微粒沉积在导管壁。⑤如发生导管阻塞，不要轻易拔管，先拍片定位，排除导管异位、扭曲打折。连接三通用5000 U/mL的尿激酶利用负压的原理溶栓。

1.3.4 循证问题：置管成功后一周内沿静脉走向出现索状红线，局部发红、肿胀、热、疼痛。静脉炎是PICC常见病发症之一，其发生率为18%[3]。

1.3.4.1 循证支持，分析原因：①选择血管不当，选择的血管较细、弯曲、有静脉瓣，导致送管不畅，对静脉血管壁产生刺激。②送管速度过快，导管在血管内未被推直强行送入。③因神经外科大部分是意识障碍患者，置管时患者不配合，穿刺时躁动，部分患者屈肘过度。④穿刺技术不熟练或血管条件差，反复穿刺。⑤患者紧张，情绪不稳，血管平滑肌收缩。

1.3.4.2 护理干预：①置管前做好患者心理护理，缓解患者紧张心理，争取患者配合。正确评估血管，选择弹性好、粗、直血管，首选右侧肢体，贵要静脉，次选肘正中静脉，最后选头静脉。②穿刺成功后，缓慢、匀速的送管，避免送管太快对血管内膜损伤。③躁动患者汇报医师，必要时适当药物镇静。④操作前使用无菌生理盐水冲洗手套上滑石粉，使用无粉手套也要冲洗起到润滑作用。有文献报道，置管成功后在置管侧肢体热敷，可起到预防机械性静脉炎作用。

1.3.5 循证问题：送管过程导管异位，未到达上腔静脉。

1.3.5.1 循证支持，分析原因：①送管过程中体位摆放不正确，造成导管异位至颈内静脉。本组有3例异位在颈内静脉。②送管速度过快，动作粗暴。③患者静脉畸形[6]，本组有2例，送至上臂约16cm处，导管送进困难，分析可能与静脉畸形有关。

1.3.5.2 护理干预：①送管速度不要太快，速度均匀，缓慢。②送管时保持上臂与身体呈90 °，送至颈内静脉处时，患者头偏向置管侧，必要时压迫颈内静脉，防止导管送入至颈内静脉。③清醒患者及时询问患者，听取患者主诉，及时调整导管长度[6]。④置管结束后立即拍胸片定位。导管未置入上腔静脉者，重新调整至上腔静脉。必要时连接生理盐水边推注边送管，利用液体重力将导管送入。

2 结 果

表2结果显示，利用循证护理明显降低PICC置管的并发症，PICC渗血率由原来的13.8%降至6.67%；导管异位发生率由原来的6.9%降至1.67%，且经重新送管后均送入上腔静脉；导管阻塞和机械性静脉炎有原来的3.45%和5.1%降至0。

3 讨 论

循证护理是以客观依据为主，以临床护理经验为基础，以最佳证据为指导，将研究和实践有机结合，避免了护理工作的盲目性和主观性，使护理工作有证可循、有据可依[6]。神经外科患者病情危重，患者昏迷或躁动，置管过程中多不配合，针对置管过程中出现测量长度的方法、PICC渗血、导管阻塞、机械性静脉炎、送管异位等问题按照循证思维提出循证问题，并予以护理干预，提高护理人员对PICC置管过程的认识，规范护理人员在操作过程的行为，降低并发症。本组开展循证护理60例患者，发生的4例PICC穿刺点渗血，一例导管异位问题，均能有效处理，较观察组效果明显，降低了并发症的发生率。一次置管成功率由原来的94%提高至98%，且采取补救措施后成功率100%。所以针对神经外科PICC置管患者开展循证护理，能有效降低并发症，是一项可行有效的护理模式。

[1]张宏,朱光君.循证护理实践研究进展[J].中华护理杂志,2003, 38(1):42.

[2]芮治昊,葛容.循证护理在预防PICC术后穿刺点渗血中的应用[J].现代医学,2012,40(4):486.

[3]刘密.循证护理在PICC中的应用[J].实用护理学杂志,2011,19 (7):1235.

[4]高玲.两种体表测量法在PICC置管深度评估中的效果比较[J].中华现代护理杂志,2012,18(19):2223-2334.

[5]肖石丹.3例PICC术后出Ⅲ度渗血的原因分析及护理对策探讨[J].实用临床医药杂志,2012,16(8):55.

[6]熊冬梅.循证护理在肿瘤病人PICC置管过程的应用[J].全科护理,2013,9(11):9.

R473.74

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1671-8194（2015）05-0241-02