伽玛刀治疗43例非小细胞肺癌脑转移瘤的疗效分析

王 琳 孙晓燕 单国用

(郑州人民医院放疗科，河南 郑州 450053)

伽玛刀治疗43例非小细胞肺癌脑转移瘤的疗效分析

王 琳 孙晓燕 单国用

(郑州人民医院放疗科，河南 郑州 450053)

目的评价伽玛刀立体定向放射治疗非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移瘤的疗效。方法回顾性分析接受伽玛刀治疗的43例非小细胞肺癌合并1～4个脑转移瘤患者的临床资料，根据转移灶情况确定治疗剂量，取50%～60%的等剂量曲线覆盖靶区，伽玛刀治疗剂量为16～20 Gy，评估局部控制率和生存率。结果43例患者中，完全缓解9例（20.9%），部分缓解23例（53.5%）例，疾病稳定10例（23.3%），有效率74.4%（32/43）；6个月总的肿瘤局部控制率为90.7%（39/43）。全组患者的中位生存期为11个月（95%可信区间为7.2～14.8），6个月、1和2年总生存率分别为81.4%、46.5%和20.9%。未发现放射治疗相关致死病例。结论伽玛刀治疗非小细胞肺癌脑转移瘤疗效确切、安全。

非小细胞肺癌；脑转移瘤；伽玛刀；疗效

恶性肿瘤发生脑转移以肺癌最为多见，约有25%的非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者发生脑转移[1]。目前，伽玛刀立体定向放射治疗得到了普遍应用，不但提高了脑转移瘤患者的疗效、延长生存期，而且明显改善了患者的生活质量[2]。本研究对2011年5月至2013年4月在本科接受伽玛刀放射治疗的43例NSCLC合并1～4个脑转移瘤患者的病例资料进行了回顾性分析，评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准：2011年5月至2013年4月在本科接受伽玛刀立体定向放射治疗的非小细胞肺癌脑转移患者；病理明确为NSCLC；影像学（MRI、CT或PET-CT）证实有1～4个脑转移瘤；严重水肿和（或）无急性出血；患者拒绝或不能手术，要求伽玛刀治疗；所有患者签署放疗知情同意书，能够配合完成治疗。

1.2 临床资料：NSCLC合并1～4个脑转移瘤患者共43例，其中女16例（37.21%），男27例（62.79%），年龄为39～71岁（中位年龄51岁）；鳞癌14例，腺癌23例，腺鳞癌4例，其他类型2例；43例患者中，单发病灶11例，多发转移瘤32例。共计115个脑转移瘤，其中大脑102个，小脑21个，脑干2个，所有转移灶直径均＜3 cm。

1.3 治疗方法：在局麻下安装Leksell立体定向框架后，GE3.0TMRI行3 mm薄层定位扫描，深圳玛西普公司的SRRS型立体定向伽玛射线头部治疗系统进行治疗规划。主要治疗参数：等中心数目3～13个，根据转移瘤肿瘤大小分别给予50%～60%等剂量曲线包绕病灶，边缘剂量16～20 Gy。其中5例患者因病灶分散（3例）和脑干转移瘤（2例）分两次完成治疗，余38例患者均一次性完成治疗，过程顺利。头部伽玛刀治疗前后，患者均接受了甘露醇和糖皮质激素脱水降颅压等对症支持治疗。

1.4 疗效和不良反应的评价：根据WHO实体瘤的疗效评价标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）和疾病进展（PD）。有效率：CR＋PR；肿瘤局部控制：CR+PR+SD。不良反应按美国肿瘤放射治疗组（RTOG）急慢性放射损伤分级标准评价，分为Ⅰ～Ⅳ级。

1.5 随访：采用来院复诊和电话方式进行随访。43例患者伽玛刀放疗结束后第1、3个月各随访1次，之后每隔3个月复查1次，直至1年，之后每半年复查一次，如病情变化随时就诊，每次随诊进行增强磁共振检查。生存时间为患者从开始伽玛刀治疗第1天开始至死亡或随访截止日。本研究末次随访时间为2014年2月28日。

1.6 统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析，Kaplan-Meier法描绘生存曲线，检验水准α=0.05，P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

2.1 疗效：43例患者在治疗结束后3个月评价近期疗效，CR 9例（20.9%）、PR 23例（53.5%）、SD 10例（23.3%）、PD 1例（2.3%）；有效率为74.4%（32/43），肿瘤局部控制率为97.7%（42/43）；6个月、1年的局部控制率为分别为88.4%和51.2%。

2.2 生存期：43例患者均获得随访，随访时间为3～30个月。至随访时间结束，共有34例患者死亡，9例存活。全组所有患者的中位生存期为11个月（95%可信区间为7.2～14.8)。6个月、1年和2年的总生存率分别为81.4%、46.5%和20.9%（图1）。

图1 生存时间Kaplan–Meier曲线

2.3 不良反应：完成治疗的43例患者，均未发现治疗相关性致死病例。急性放射治疗的相关神经系统不良反应主要是由于脑水肿加重引起的恶心、头痛及肢体障碍等，其中Ⅰ级（9例）和Ⅱ级（3例），脱水降颅压等治疗后，患者症状可缓解，无Ⅲ级以上严重急性不良反应发生，未发现伽玛刀治疗引发颅内出血或和脑梗死等严重并发症。有2例患者发生Ⅰ级和Ⅱ级晚期放射性中枢神经系统的不良反应，未观察到Ⅲ级和Ⅳ级晚期放射治疗相关不良反应。

3 讨 论

颅脑是非小细胞肺癌最常见的转移部位之一。目前，NSCLC合并脑转移的治疗以手术、放疗等综合治疗为主。单纯激素治疗中位生存期仅为1～2个月；手术仅可切除小部分表浅转移灶，对多发、位置较深及位于重要功能区的转移瘤不适用；放射治疗是脑转移瘤有效的治疗手段之一，传统的全脑放疗由于受剂量的限制，不能有效地控制颅内转移瘤。立体定向放疗近年来逐步发展，己成为单发或多发脑转移有效的治疗方式[3-4]。

头部伽玛刀是传统的立体定向放疗技术，治疗脑转移瘤具有显著优越性，它通过旋转式聚焦照射，给予颅内转移灶足够的放射致死剂量，高剂量的放射线汇聚在靶点，达到类似外科手术的效果，而且肿瘤边缘剂量陡降，对周围正常脑组织损伤很小，不良反应较少。一直以来，伽玛刀治疗脑转移瘤数目存在众多争议。Marcou[5]认为数量少于4个的脑转移瘤，首选伽玛刀一次性治疗；Suzuki[6]认为肿瘤数目超过10个，仍可选择一次性伽玛刀治疗。除数目外，转移瘤的直径和体积是影响伽玛刀治疗的又一重要因素。伽玛刀多为单次治疗，对于体积较大的肿瘤（直径＞3 cm），较高的照射剂量会出现原有症状持续不缓解或加重，因此，伽玛刀在治疗体积较大脑转移瘤受到限制。部分学者推荐将伽玛刀分次治疗应用于较大体积肿瘤和多发性脑转移瘤的治疗，取得了较好的临床疗效[7]。

Penny等[8]综合评价了单纯伽玛刀治疗和伽玛刀联合全脑放疗对脑转移瘤生存期的影响，在随访的569例患者中，有268例为单纯伽玛刀治疗，301例伽玛刀联合全脑放疗，通过对比，两组生存期没有明显差异，其中伽玛刀治疗中位生存期为8.7个月，12个月生存率为39%，与WBRT相比生存质量更优；Kim等[9]对77例伴有1～4个脑转移灶的非小细胞肺癌患者行全脑联合立体定向放射治疗，全组患者的中位生存期为10个月；庞军等[10]对62例NSCLC脑转移瘤患者行伽玛刀立体定向放射治疗，全组中位生存期为11个月，1年生存率为44.7%；钱伟等[11]报道的780例脑转移性癌的伽玛刀后中位生存期为8.2个月，6个月及1年生存率为88.5%和52.3%。本组43例患者，中位生存期11个月，6个月及1年生存率为81.4%和46.5%，与国内外众多报道的结果相似；且近期疗效好，有效率和局部控制率分别为74.4%、95.3%。所以，有选择的进行伽玛刀治疗非小细胞肺癌脑转移瘤，能有效控制脑转移病变的生长，可使部分患者避免全脑放疗及其所带来的认知下降风险。

研究证实，处方剂量与肿瘤局部控制率和生存期密切相关。伽玛刀治疗脑转移瘤的推荐剂量为16～25 Gy，大剂量照射对改善患者生存期无益，而且增加神经系统损伤的风险[12]。本组43例病例中，肿瘤边缘剂量16～20 Gy，平均18 Gy，50%～60%等剂量曲线包绕肿瘤。本组43例患者，6个月、1年的局部控制率分别为88.4%和51.2%。其中，2例位于脑干的转移瘤，给予伽玛刀分次治疗，单次剂量9～10 Gy，达到了很好的肿瘤控制率，未见周围正常脑组织损伤，两次治疗间隔时间为3～4 d；对于相邻的多发转移瘤，在同一计划框内规划病灶，避免了剂量叠加对正常组织的损伤。本组所有患者未发现治疗相关性致死病例及严重并发症，放射治疗相关的急慢性中枢神经系统不良反应主要为Ⅰ级和Ⅱ级，发生率分别为27.9%和4.65%，不良反应均可控，无Ⅲ级以上不良反应发生。

本研究显示，伽玛刀治疗NSCLC脑转移瘤疗效确切，不良反应小，可避免全脑放疗所带来的认知风险；且在较短时间内完成治疗，更易为患者接受，值得临床推广应用。

[1]Sorensen JB,Hansen HH.Brain metastases in adenocarcinoma of the lung[J].J Clin Oncol,1988,6(9):1474-1780.

[2]陈广鑫,邹咏文.立体定向伽玛刀治疗脑转移瘤临床分析[J].第三军医大学学报,2000,22(8):793-796.

[3]Lutterbach J,Cyron D.Rsdiosurgery followed by planned observation in patients with one to three brain metastases[J].Neurosurgery,2003, 52(1):1006-1074.

[4]Chang EL,Selek U.Outcome variation among“radioresistant”brain metastases treated[J].Neurosurgery,2005,56(5):936-945.

[5]Marcou Y,Lindquist C.What is the optimal therapy of brain metastases[J].Clin Oncol,2004,13(2):105-111.

[6]Suzuki S,Omagari J.Gamma knife radiosurgery for simult aneous multiple metastatic brain tumors[J].J Neurosurg,2002,97(1):30-31.

[7]姜雪松,肖建平.大于3cm脑转移瘤分次立体定向放疗初探[J].中华放射肿瘤学杂志,2009,18(3):176-180.

[8]Penny KS,John HS.A multi-institutional review of radiosurgery alone vs.radiosurgery with whole brain radiotherapy[J].Int J Radiation Oncology Biol Phys,2002,53(3):519-526.

[9]Kim YS,Kondziolka D.Stereotactic radiosurgery for patients with non-small cell lung carcinoma metastatic[J].Cancer,1997,80(11):2075 -2083.

[10]庞军,陈浩涛.伽玛刀分次立体定向放疗治疗脑转移瘤的疗效及预后分析[J].肿瘤,2013,33(8):723-727.

[11]钱伟,黄润生.伽玛刀治疗脑转移瘤临床分析:780例报告[J].中华神经外科疾病杂志,2009,8(6):551-552.

[12]Shehata MK,Young B.Stereotatic radiosurgery of 468 brain metastases 2 cm[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2004,59(1):87-93.

Clinical Outcomes of 43 Patients with Non-small Cell Lung Cancer and Brain Metastasis Treated by Gamma Knife

WANG Lin, SUN Xiao-yan, SHAN Guo-yong
(Department of Radiation Oncology, Zhengzhou People's Hospital, Zhengzhou 450053, China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) and one to four lesions of brain metastasis (BM) undergoing gamma knife stereotactic radiotherapy.MethodsFourty-three patients with NSCLC and one to four BM lesions treated by gamma knife were eligible for this retrospective analysis. The dosage were established on the BM lesions. The dose carve was 50%-60% and covered the target volume. The dose of gamma kinfe was 16-20 Gy. Evaluate the local control rate and the overall survival.ResultsOf 43 patients, 9(20.9%) achieved complete response, 23(53.5%) achieved partial response, 10(23.3%) achieved stable disease. The overall response rate was 74.4%(32/43), and the six-month overall tumor control rate was 90.7%(39/43). The median survival time was 11 months(range: 3-30 months; 95% confidence interval: 7.2-14.8). The six-month, one-year and two-year overall survival rates were 81.4%, 46.5% and 20.9%. No severe adverse events and toxicity were observed.ConclusionFor patients with nonsmall cell lung cancer and brain metastasis treated by gamma knife SRT is safety and effective.

Non-small cell lung cancer; Brain metastasis; Gamma knife; Efficacy

R734.2

B

1671-8194（2015）03-0041-02