经静脉途径球囊扩张治疗桡动静脉瘘狭窄

李志勇* 孔玉科周 栋王 晶

（1 兰州大学第二医院血管外科，甘肃 兰州 730000；2 兰州大学第二医院肾病一科，甘肃 兰州 730000；3 兰州大学第二医院体检中心，甘肃 兰州 730000）

经静脉途径球囊扩张治疗桡动静脉瘘狭窄

李志勇1* 孔玉科2周 栋1王 晶3

（1 兰州大学第二医院血管外科，甘肃 兰州 730000；2 兰州大学第二医院肾病一科，甘肃 兰州 730000；3 兰州大学第二医院体检中心，甘肃 兰州 730000）

目的观察经静脉入路球囊扩张成型术治疗血液透析用动静脉瘘管腔狭窄的可行性和有效性。方法回顾性分析2012年1月至2014年1月我院患者资料，总结10例经静脉途径穿刺球囊扩张治疗上肢动静脉瘘狭窄的手术经验。结果10例手术病例中9例获得成功，成功率90%；成功病例3个月通畅率达77.8%。手术后均未出现任何并发症，动静脉瘘于术后0～3 d即可使用。结论直接经静脉途径的球囊扩张治疗自体动静脉瘘功能不良简单有效，可以避免动脉途径可能造成的术中、并发症。

球囊扩张；血液透析；自体动静脉瘘

近年来因慢性肾功能衰竭而需要长期血液透析的患者逐年增加。动静脉内瘘是维持血液透析的最重要血管途径，是肾功能衰竭患者的生命线。动静脉瘘的优劣直接影响着透析效果，进而决定了患者的生活质量甚至长期的生存。然而肾功能衰竭患者因血管条件差、随疾病多、血管反复穿刺损伤等原因造瘘后瘘口或引流静脉侧狭窄是临床常见问题[1-3]。经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)在治疗动静脉内瘘狭窄中的运用大大延长了内瘘的使用寿命，且可多次应用，为最大限度利用有限的血管资源提供了保障。现有报道中，多采用桡动脉或肱动脉穿刺操作，增加了穿刺难度、手术时间和并发症的发生率[4-6]。我们则在术中直接经静脉途径进行扩张手术，90%的病例获得成功，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：自2012年1月至2014年1月期间并发动静脉瘘狭窄的患者10例，男6例，女4例；年龄45～75岁，平均65岁。内瘘均为前臂标准桡动脉-头静脉端侧吻合瘘，使用时间1～22个月。所有患者均连续3次以上出现透析中血流量不足，泵吸不良情况存在。患者透析血流量在120～160 mL/min，平均148 mL，不能满足透析要求，临床查体可见瘘远端静脉充盈不良，震颤弱或消失等表现。

1.2 术前准备：所有患者术前均行血管彩超检查，排除挠动脉近端狭窄，证实内瘘尚未完全闭塞，同时测量瘘口处及静脉侧不同部位的血液流速以期发现狭窄部位。手术均在介入手术室完成，术前常规谈话告知，选择标识拟穿刺的静脉侧血管入路。

图1

图2

图3

图4

1.3 手术过程：患肢消毒铺无菌巾单，上臂处止血带捆扎后选择较平直的静脉进行穿刺，置入5F穿刺鞘。压迫肱动脉后通过鞘管造影确定瘘口位置及远侧静脉的走向，必要时可做路径图指导。进入0.035英寸（1英寸=2.54 cm）泥鳅导丝及5F单弯导管，根据以上造影确定的大致走向使单弯导管进入桡动脉远侧并造影确定。更换泥鳅导丝为0.014英寸导丝后撤出单弯导管，沿导丝进入选定的扩张球囊，球囊直径3.5～5 mm，长度15～30 mm。对瘘口处及引流静脉袢处进行反复扩张，有明显狭窄（管腔小于临近血管腔的50%）处予以重点扩张，扩张压力4～10 kPa，球囊单次扩张时间30～60 s，每个扩张段扩张3～5次。扩张结束，在压迫肱动脉的同时鞘管内注入尿激酶10万单位，肝素1000单位，罂粟碱15 mg；拔除鞘管，轻度加压压迫20～30 min。各病例在术后0～3 d内进行血液透析。

1.4 随访：术后10例患者均在每周2～3次透析，随访率100%，随访期3～24个月。通过透析血流量改善情况评估扩张效果.

2 结 果

2.1 典型的影像资料见图1～4。

2.2 手术成功率：术后2次以上透析结果满意，血流量达200 mL以上且无泵吸不良现象可认为手术成功。此10例病例中9例获得成功，成功率90%；失败1例，失败病例为导丝难以选择进入桡动脉，改为肱动脉穿刺后因反复穿刺，患者不配合而放弃介入治疗，改为导管透析。成功病例随访中3个月内通畅者7例（77.8%)。随访中再次出现狭窄闭塞者根据实际情况分别行再次PTA、再次造瘘、植入中心静脉透析管等措施。

2.3 并发症情况：无围手术期死亡病例；所有病例无任何血管穿刺相关的并发症，球囊扩张后无血管破裂、皮下淤血、血肿等情况。

3 讨 论

自20世纪60年代血液透析治疗应用以来，透析通路一直是治疗中必须面对的问题。当前虽然建立透析通路的方法很多，但自体动静脉内瘘因具有更好的远期通畅率和最低的并发症发生率至今仍然是临床中首选的方式。再狭窄是自体动静脉瘘失功的主要原因，发生机制一般认为与内膜增生密切相关，是内皮细胞功能障碍与损伤、血小板聚集与血栓形成、平滑肌细胞迁移增生和细胞外基质聚集等多种因素参与的复杂过程。自1989年Schwab首次报道以来，球囊扩张成形术已成为治疗动静脉内瘘狭窄的重要手段[5]。但我国各中心报道病例多采用肱动脉入路手术。肱动脉穿刺入路具有造影显示全面清晰、寻找瘘口简单方便、可以解决动脉狭窄等优点，但该穿刺入路存在以下不足之处：①即使对于经验丰富的术者来说肱动脉穿刺相关的并发症发生率仍然较高，局部血肿的发生率可达12.6%，甚至还可造成假性动脉瘤、周围神经损伤等严重并发症[6]。②由于肱动脉管径所限，难以应用大号穿刺鞘及通过较大的球囊导管。在部分病例需要扩张静脉侧血管时还可能需要再次穿刺静脉，这将大大延长手术时间，增加手术费用。③手术后穿刺点压迫力量大，时间长，上肢制动时间长，加之手术中血管内膜损伤，增加了术后血栓形成的潜在风险。而且这也将限制术后动静脉瘘的即时使用。④据统计前臂动静脉瘘发生狭窄的部位86%发生于吻合口附近及静脉侧，动脉端狭窄仅占6%[7]。常规静脉侧穿刺扩张即可解决临床上大部分的狭窄问题，而且动脉侧狭窄一般可根据患者病史、术前彩超、CTA等检查明确诊断，这些患者瘘的长期通畅率不佳，球囊成形术的远期效果差，多需要其他干预措施。

因为大部分瘘狭窄的部位位于吻合口及引流静脉侧，我们则直接通过穿刺肘部静脉，置管后广泛扩张吻合口及引流静脉均获得良好效果。对于可能存在的动脉侧狭窄的病例，我们将导管置入桡动脉后压迫肱动脉近端的同时造影，瘘近端动脉显影也很理想，故为追求造影诊断效果而行动脉穿刺必要性不大。

静脉侧血管多迂曲扩张，属支较多且走行变异大。因此，术前需规划并标记穿刺部位、拟走形路线；另外进入过程中需要泥鳅导丝与单弯导管或cobra导管配合使用寻找瘘口，必要时需配合造影（造影时压迫肱动脉）和体外直视标记等多种方法。虽然经静脉侧扩张手术时会有造影显示不清、有时选择进入动脉较困难等问题，但该入路可以对最可能发生狭窄的部位进行广泛扩张，能尽可能避免动脉穿刺带来的诸多问题。穿刺点术后短暂压迫即可，肢体无需长时间制动，术后也可即时透析。因此，对于动静脉瘘功能不良的病例优先选择静脉侧穿刺行球囊扩张手术可减轻患者痛苦，降低穿刺难度，降低并发症的发生率，值得推广应用。

[1]李保春,陈玉,郭志勇,等.Fogarty取栓导管在急性瘘管栓塞中的应用[J].中国血液净化,2005,4(7):361-362.

[2]Campos RP,Do Nascimento MM,Chula DC,et a1.Stenosis in hemodialysis alteriovenous f istula:evaluation and treatment[J]. Hemodial Int,2006,10(2):152-161.

[3]王葳,姜燕,王巍巍,等.血液透析患者动静脉内瘘狭窄的机制研究与防治进展[J].中国血液净化,2012,11(10):564-566.

[4]顾钱峰,陈俊波.经皮桡动脉或肱动脉穿刺内瘘造影的应用[J].中华肾脏病杂志,2011,27(8):611-612.

[5]National Kidney Foundation.K/DOQI Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates: hemodialysis adequacy,peritoneal dialysis adequacy and vascular access[J].Am J Kidney Dis,2006,48(Suppl1):S1-S322.

[6]吴丹明,周玉斌,张立魁.肱动脉穿刺术并发症的预防与处理[J].中华普外科杂志,2010,3(7):526-528.

[7]Tumel-Rodrigues L,Pengloan J,Baudin S.Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(12):2029-2036.

Treatment of Flexible Arteriovenous Fistula Stenosis by Balloon Dilatation Through Venous Pathway

LI Zhi-yong1, KONG Yu-ke2, ZHOU Dong1, WANG Jing3
(1.Department of Vascular Surgery, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000, China; 2 No.1 Department of Nephropathy, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000, China; 3 Physical Examination Center, Lanzhou University Second Hospital, Lanzhou 730000, China)

ObjectiveTo investigate the feasibility and effectiveness of transvenous percutaneous transluminal angioplas on autogenous ateriovenous fistula malfunction in hemodialysis patient.MethodA retrospective study was conducted in patients whose arteriovenous fistulas were salvaged by transvenous PTA in our hospital from January 2012 to January 2014.ResultNine surgical cases succeeded in ten patients, the successrate was 90%; the patency rate in 3 monthes was 77.8%. For every successful case arteriovenous fistula can be used in 0-3 days after surgery, and they did not have any complications after surgery.ConclusionTransvenous percutaneous transluminal angioplas is a simple and effective method, which can avoided many complications.

Percutaneous transluminal angioplasty; Hemodialysis; Autogenous artefiovenous fistul

R654.3

B

1671-8194（2015）03-0034-02

*通讯作者:E-mail:332541047@qq.com