局部应用氨甲环酸减少初次单侧全膝关节置换术后失血量的临床研究

李华贵 常炳营 王伟 张丽欣 郑晓梅262700山东省寿光市人民医院关节创伤外科

局部应用氨甲环酸减少初次单侧全膝关节置换术后失血量的临床研究

李华贵 常炳营 王伟 张丽欣 郑晓梅
262700山东省寿光市人民医院关节创伤外科

目的：探讨局部应用氨甲环酸对初次单侧全膝关节置换术出血量的影响。方法：收治骨性关节炎行单侧全膝关节置换术患者68例，分为两组各34例：A组：局部灌注氨甲环酸，B组：局部灌注生理盐水。结果：A组与B组相比较，术后24h、48h引流量以及术后48h血红蛋白量、血红蛋白下降百分比差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在全膝关节置换术中局部应用氨甲环酸能明显减少患者失血量，且不增加静脉血栓形成的风险。

局部应用；氨甲环酸；初次单侧全膝关节置换术；失血量

人工膝关节置换术创伤面大、渗出多、止血困难，术后出血一直是困扰关节骨科医生的问题。罗吉伟等[1]报告大约1/3的膝关节置换患者术后需要输血。目前有很多方法已经用于减少血液的丢失和输血，成功率各异，如关节置换术后在关节腔内灌注低浓度的肾上腺素生理盐水，局部冷敷，弹力绷带加压包扎，引流管夹毕等。氨甲环酸已经成功地用于膝关节置换术后的止血。很多研究已经证实静脉使用氨甲环酸能够显著地降低全膝关节置换术后的出血和输血率[2]；但是，氨甲环酸静脉给药会增加血栓的发生，关节腔局部应用可在局部止血的同时降低对全身的影响。目前国内尚无文献对局部应用氨甲环酸的有效性、安全性及氨甲环酸与其他方法疗效的对比进行前瞻性的研究。2012年6月-2014年6月我院收治骨性关节炎行单侧全膝关节置换术患者68例，分为两组，A组局部灌注氨甲环酸组，B组局部灌注生理盐水并引流管夹毕组，以观察局部应用氨甲环酸对全膝关节置换术后减少出血的有效性和安全性，现报告如下。

资料与方法

本组患者68例，男41例，女27例。年龄56～78岁，平均67岁。病因均为骨性关节炎。病程2～12年。所有病例均随访超过3个月。患者随机分为两组，局部灌注氨甲环酸组（A组）34例，年龄（67.22±8.12）岁，身高（1.69±0.12）m，体重（70.70±9.26）kg；局部灌注生理盐水组（B组）34例，年龄（65.02±6.98）岁，身高（1.69±0.08）m，体重（68.77±9.56）kg。两组患者以上一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：均为第1次因膝关节骨性关节炎而行单膝人工关节置换术；两组患者均使用Depuy公司提供的旋转平台假体；无严重内外科疾病，无出血倾向及出血性疾病；无TXA及肾上腺素禁忌证。排除标准：数据缺失，无法随访的患者。

治疗方法：两组全膝关节置换均不置换髌骨，假体采用骨水泥固定。麻醉方式为腰硬联合麻醉；两组患者均由同一名经验丰富的主任医师主刀手术。采用髌旁内侧关节囊入路。术中放置标准膝关节腔深部引流管。完成筋膜闭合后，将事先准备好的20mL注射器中的无菌安慰剂、氨甲环酸溶液注入关节腔，之后再依次闭合皮下组织和皮肤。术后处理措施：两组引流管术后均夹闭4h后开放，局部进行冷敷，麻醉过后即行踝泵的锻炼，术后第1天口服利伐沙班10mg/d，疗程4周，第2天开始指导下主、被动锻炼或应用CPM机，引流管于术后48h拔除。术后48h鼓励患者扶助行器下地行走。术后第14天对所有患者行双下肢多普勒超声检查。

观察指标：①术后24h、48h的引流量；②术后48h血红蛋白量；③术后并发症：于术后第14天行双下肢彩色多普勒超声检查，观察深静脉血栓形成情况，观察术后切口愈合情况及有无感染；④评定并记录术后3个月时膝关节的OKS评分。

结果

术后引流量：A组，B组术后24h引流量分别为（220.0±90.42）mL，（3900.0± 146.13）mL，其中A组与B组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后48h引流量分别为（305.1±174.05）mL，（523.4± 227.68）mL。其中A组与B组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后24h、48h的引流量比较±s，mL）

术后48h血红蛋白量：A组，B组术后48h血红蛋白的下降值分别为（18.89± 16.32）g/L，（34.62±19.38）g/L。其中A组与B组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后48h血红蛋白下降的百分比分别为（0.17±0.12）％，（0.24± 0.13）％。其中A组与B组相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组术前、术后血红蛋白量，血红蛋白降低的数值及降低百分比±s，g/L）

术后并发症情况：所有患者刀口均Ⅰ期甲级愈合，无感染发生，无1例肺栓塞及深静脉血栓发生。

术后3个月时膝关节的OKS评分，A组、B组的得分分别为34.9分，35.9分。两组比较均无差异性（P＞0.05），见表3。

表3 术后3个月时膝关节的OKS评分

讨论

膝关节滑膜众多，血运丰富。TKA手术创伤性大、截骨量多，且患者多为老年人。老年患者造血功能差，这是TKA围手术期患者持续性贫血的直接原因。有报告称单侧TKA手术失血量可达600～1550mL。为保证患者安全度过围手术期，常需要输血。然而，输血引起的不良反应和疾病却不断见诸报告[3]。所以，尽可能地减少TKA围手术期失血量及输血量也成为骨科医师十分关注的问题。

目前，为减少膝关节置换术后出血，临床上主要采用的方法有选择合适的手术入路，减少损伤膝关节血管网，掌握解剖，有利于减少术后出血[4]。术中应用止血带，棉垫加弹力绷带包扎，冷敷，引流管夹闭以及控制性降压等[5，6]。

氨甲环酸可使纤溶酶原的赖氨酸结合位点饱和，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血的作用[7，8]。其抗纤溶效价是6-氨基己酸的6～10倍，且不良反应少。

很多研究已经证实静脉使用氨甲环酸能够显著降低全膝关节置换术后的出血和输血率[9，10]；然而，氨甲环酸很少在骨科术后使用，主要原因是害怕其系统的不良反应，特别是害怕其形成血栓的不良反应。DeBonis等发现局部使用氨甲环酸后血液中查不出氨甲环酸浓度[11]。因此局部使用氨甲环酸不但更简单，而且能够在关节腔内保持浓度，在出血点周围达到更高的浓度，系统性不良反应很少，甚至没有，因为吸收的量有限。在我们的研究中，局部应用氨甲环酸不但明显减低术后出血量，而且术后未出现深静脉血栓的情况，刀口Ⅰ期愈合，术后膝关节功能良好。

在我们的研究中，发现局部应用氨甲环酸能显著降低膝关节置换后的失血量，术后关节功能均改善明显，局部应用氨甲环酸并不增加血栓的风险。当然，本研究是短期随访，因此可能对于氨甲环酸长期的安全性评估不足，同时本研究是一个小样本的研究，因此实验结果存在一定的局限性。

本试验操作简单易行，可同时避免应用止血药引起的并发症，减少临床输血，在减少人工膝关节置换术术后失血中有一定的临床应用价值。

[1]罗吉伟,金大地,黄美贤,等.全膝关节置换术围手术期失血量的评估[J].南方医科大学学报,2006,26（11）：1606-1608.

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Clinicalresearchoflocalapplicationoftranexamicacidtoreducethebloodlossafterprimaryunilateraltotalknee arthroplasty

LiHuagui,ChangBingying,WangWei,ZhangLixin,ZhengXiaomei
DepartmentofJointTraumaSurgery,thePeople'sHospitalofShouguangCity,ShandongProvince262700

Objective：Toinvestigatetheeffectsoftopicalapplicationoftranexamicacidforthebloodlossafterprimaryunilateral totalkneearthroplasty.Methods：68patientswithosseousarthritiswhohadunilateraltotalkneearthroplastywereselected,they weredividedintotwogroupswith34casesineach：theAgroup：infusionoftranexamicacid,theBgroup：localperfusionofsaline.Results：TheAgroupcomparedwiththeBgroup,thedifferenceofthepostoperative24h,48hleadtrafficandthepostoperative48h hemoglobin,hemoglobindecreasedratehadstatisticallysignificant（P＜0.05）.Conclusion：Thetopicalapplicationoftranexamic acidintotalkneearthroplastycandecreasebloodlosssignificantlyanddoesnotincreasetheriskofvenousthrombosis.

Localapplication；Tranexamicacid；Unilateraltotalkneearthroplasty；Bloodloss

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.32