间断区域非血循环技术在颅脑手术中出血控制作用的研究

符宝敏 马进显 刘安丽 华春秀 吴红芳 宋 春

1）河南南阳医学高等专科学校 南阳 473000 2）河南南阳市中心医院 南阳 473000

间断区域非血循环技术在颅脑手术中出血控制作用的研究

符宝敏1）马进显2）刘安丽1）华春秀1）吴红芳1）宋 春2）

1）河南南阳医学高等专科学校 南阳 473000 2）河南南阳市中心医院 南阳 473000

目的 寻找巨大AVM，颅底脑膜瘤，动脉瘤等术中可能有凶险出血的术中控制方法及视野清晰问题的解决方案。方法 术侧颈动脉预置控制液囊，必要时短时阻断颈动脉，特殊需要时高压、低温液灌注，使同侧血管床暂时处在非血循环状态，快速进行止血操作（持续1～2min）。结果 控制大出血确切有效；视野清晰，止血顺利；在失血量较大时，可快速补充血容量。结论 颈动脉限时阻断与间断低温血代液灌注是术中大出血有效的应急措施，应用时机得当，兼顾肾功能的情况下是一项实用的新技术。

灌注；出血控制

颅脑手术中，时常遇到止血困难，过长时间止血操作，引起大量失血危及生命。而停止操作，又恐止血不彻底术后再发血肿而致脑疝，且长时间止血操作挫伤脑和脑组织长时间暴露是继发脑水肿及颅内感染的相关因素之一。为此，我们在体外循环技术基础上，设计了此种方法，先行兔颈动脉单侧阻断脑损害实验，然后应用于临床32例患者进行实验，效果满意，报告如下。

1 研究方法

1.1 实验研究

1.1.1 反复临时阻断颈动脉对脑组织的影响：取家兔10只，雌雄不限，体质量3～3.5kg，硫贲妥钠腹腔麻醉，统一取左侧颈总动脉，用动脉瘤临时阻断夹作3分（5只）、5分（5只）阻断，反复3次，72h后取两侧半球兔脑测定比重，两侧对比，（兔脑半球天平测重W，作排液测得容积V，W/V测得比重D）然后取材石腊包埋，HE染色镜检了解脑组织结构及细胞形态，胞质胞核染色情况。

1.1.2 单侧颈动脉阻断加低温血代液灌注对脑组织的影响：取家兔10只，雌雄不限，体质量3～3.5kg，硫贲妥钠腹腔麻醉，统一取左侧颈总动脉，动脉插管。用低温液（5％葡萄糖生理盐水500mL+10％氯化钾1.5mL+5％碳酸氢钠10mL，备于32℃恒温液中）灌注3分（5只）、5分（5只）。

1.2 临床资料

1.2.1 一般资料：32例中，男26例，女6例，年龄15～50岁。50岁以上有明确颈动脉血栓者不入选。其中大AVM5例，动脉瘤10例，高血压脑出血8例，外伤性脑内血肿3例，颅底脑膜瘤6例。11例作了颈动脉阻断器预置而未行阻断，所余21例术中作了次数不等的动脉3分钟以内阻断，5例同时作了同侧颈动脉低温血代液间断灌注。

1.2.2 手术方法：①术前评价心功能，肾功能，如非急救尚应做彩超了解颈动脉情况；②低温液备制：5％葡萄糖生理盐水500mL+10％氯化钾1.5mL+5％碳酸氢钠10mL，备于32℃恒温液中；③开颅前先行术侧颈动脉显露，预置带有外套的液囊阻断器。开颅后，当发生难以控制出血时，液囊充液阻断颈动脉3～5min；④将配制好的低温灌注液接上三通和套管针，当术中需要对抗对侧侧支循环血供，并要求较清视野时采用，20mL/次，反复灌注；⑤于套管针穿刺处用晴纶片围绕1周缝合保护，并将套管针固定其上；⑥手术结束时，先用液囊阻断颈动脉，然后拔除套管针，针孔压迫止血后，生物胶封堵，最后，撤除阻断器，缝合伤口。术后局部1 kg沙袋压迫3h。

2 结果

2.1 反复临时阻断颈动脉对脑组织的影响 表1。

2.2 单侧颈动脉阻断加灌注对脑组织的影响 表2。

2.3 临床结果 21例同侧颈动脉阻断者，均见出血明显减少，出血较易控制。5例低温液灌注者，主要为了视野清晰。在灌注之初，仍有少量血性渗出，当灌注20s后，视野清晰，操作变得异常方便。21例颈动脉阻断病人，均未发生脑损害加重表现，手术时间较同期同类手术有所缩短，术中出血量明显减少。

表1 反复临时阻断颈动脉对脑组织的影响

表2 单侧颈动脉阻断加灌注对脑组织的影响

3 讨论

颈动脉液囊临时阻断，具有减少术中出血，减少颈动脉壁损伤，灵活方便，反复应用的好处。但阻断时间，我们的体会一般每次不要超过5min较为安全。可反复间隔应用。动物实验大鼠全脑缺血15分，再灌注后脑细胞即有迟发死亡（delayed neuron death，DND）［1］。我们早期动物和临床研究脑细胞全缺血5分以下无损害［2］。虽有更乐观的研究报告［3］，但作者宁愿稳妥。反复间隔应用，实质上扩展了血流阻断时间。而必要时的低温液高压灌注，可以对抗对侧颈动脉通过前交通动脉，同侧大脑后动脉通过后交通动脉向同侧半球供血（图1），从而使术侧循环区域形成无血循环，有效控制术中出血，视野清晰，便于操作。

图1 交通动脉向同侧半球供血

该技术有两个作用，即颈动脉临时阻断控制术中大出血，其阻断作用每次不超过5min，较为安全。而另一作用是在阻断后因Will's环侧支循环代偿，视野仍有出血时，通过间断低温液体灌注对抗由前后交通动脉代偿之血流，使幕上同侧前循环区域术野基本达到“无血循环”状态，低温液替代血流在血管床流动过程中，使视野清晰。脑组织温度有所下降。并通过灌注液不同成分发挥药物作用（如血管解痉药，氧糖支持药等）。失血较多的病人，也可通过快速灌注，短时间内扩充循环血量，术中抗休克。临时性颈动脉阻断可以及时应用，但低温液“无血循环”则严格掌握指征。心、肾功能不良者慎用或不用，只在大量出血血容量不足时和急需短时间视野高度清晰应用，每次灌注量在20mL左右，总灌注量不易超过400mL，必要时配合利尿药物，甚至血液透析。在颈部切口采用该技术时，为防止灌注导管血凝阻塞，不作预置穿刺，而只在十分需要是时临时穿刺，临时灌注。如果能制成特制的双腔球囊导管，自股动脉Sidinger技术置入颈内动脉虹吸段，则损伤更小，术中操作更为方便。但导管头应作成鱼口状，带自闭功能。并于导管头预涂肝素钠，以减少凝血。低温液配方除上述配方外，还可根据病人具体情况选用。对有脑组织水肿者，可选用高渗液加地塞米松，有扩容必要时以胶体和晶体为主；有血管者痉挛者可在灌注液中加尼莫地平或者罂粟碱。此方法是一种非常状态下的应急措施，55岁以上及有明确颈动脉血栓者禁用此术，且非发生致命性出血勿用。

4 小结

该技术是一颅脑术中控制大出血的预备技术，只在发生难以控制的出血时临时采用，一般用颈动脉临时阻断即可，在要求视野十分清晰时可加用低温液高压灌注，以对抗侧支循环，形成临时“非血循环”。严格掌握指征，兼顾心、肾功能，最好排除颈动脉血栓。此种“非血循环”尚有扩容抗休克，脑血管直接用药治疗和冲洗视野的有利作用。

［1］刘红梅，高大明，佟振清.大鼠全脑缺血再灌注后海马CA1区锥体细胞超微结构的改变［J］.第一军医大学学报，1999，19（4）：289.

［2］符宝敏，谭红文，马进显，等.脑重要动脉出血及止血病理研究与止血方法探讨［J］.现代预防医学，2008，35（19）：3 898.

［3］陈昆明，张金.高血压大鼠脑缺血再灌注损伤时的病理变化［J］.实用神经疾病杂志，2005，8（6）：19.

（收稿2014-07-23）

R743.34

A

1673-5110（2015）10-0055-03

南阳市科技攻关项目（项目编号2012GG057）