静脉溶栓治疗以频发TIA为临床表现的急性脑梗死疗效观察

张春阳 张会岭 石秋艳 李艳玲

1）河北联合大学附属医院神经重症科 唐山 063000 2）河北迁安市中医医院 迁安 064400

静脉溶栓治疗以频发TIA为临床表现的急性脑梗死疗效观察

张春阳1）张会岭2）石秋艳1）李艳玲1）

1）河北联合大学附属医院神经重症科 唐山 063000 2）河北迁安市中医医院 迁安 064400

目的 观察静脉溶栓治疗频发TIA为临床表现的急性脑梗死患者的疗效及预后。方法 选择我院2008-01-01—2013-12-31以频发TIA为临床表现的急性脑梗死静脉溶栓患者56例为治疗组，选择同期未行溶栓治疗的患者30例为对照组，采用NIHSS评分及改良的Rankin评分评价早期疗效及远期预后。结果 2组患者溶栓前ABCD2评分（6.12±3.49 vs 5.78±4.13，P＝0.23）、DWI阳性率（39.28％vs 36.67％，P＝0.19）差别无统计学意义。溶栓后早期治疗有效率（51.78％ vs 30.00％，P＝0.001）、远期预后预后良好率（48.21％vs 33.33％，P＝0.003）差别具有统计学意义。在出血转化率方面（8.93％vs 6.67％，P＝0.07）差异无统计学意义。结论 以频发TIA为临床表现的急性脑梗死患者静脉溶栓治疗安全有效。

短暂性脑缺血发作；急性脑梗死；静脉溶栓；预后

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是一种常见的缺血性脑血管疾病，部分患者可以进展为脑梗死，是神经科主要的急症疾病之一［1］。近年来，TIA的定义有很大转变，2009年ASA发布TIA新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性脑梗死的短暂性神经功能障碍［2］。由传统的以时间基础（time-based）过渡到目前以组织完整性为基础（tissue-based），也就是说TIA的诊断更加注重是否存在脑组织损伤。短暂性脑缺血发作定义的重新界定，有可能使溶栓治疗的适应证进一步放宽。频发TIA是指24h内TIA发作2次或2次以上者，其特殊性在于发作频繁及更高的脑梗死风险［3］。在此，我们回顾性研究了以频繁短暂性脑缺血发作为临床表现的急性脑梗死患者溶栓治疗的预后，以期对临床具有一定的指导作用。

1 对象与方法

1.1 对象 本项研究为回顾性研究，收集我院2008-01-01—2013-12-31以频发TIA住院患者共68例，所有患者入院后24h内均行颅脑DWI检查，并进行ABCD2评分。依据是否行静脉溶栓治疗分为治疗组（42例）和对照组（26例）。入选标准：（1）年龄18～80岁；（2）脑功能损害的体征持续存在＞1h，且症状最重时NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）评分＞4分；（3）脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显的早期脑梗死改变；（4）血压控制在180/110mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下；（5）无出血倾向及出血性疾病；（6）无严重的重要脏器功能障碍或衰竭；（7）患者或家属签署知情同意书。对照组符合上述1～6条，但未进行溶栓治疗。

1.2 方法

1.2.1 静脉溶栓治疗：给予rt-PA 0.9mg/kg（总量不超过90mg），其中的10％静脉推注，时间大于1min，余下的90％溶于适量溶液中，1h内静脉输入。溶栓24h后复查头颅CT排除颅内出血后给予阿司匹林片抗血小板聚集治疗。未进行溶栓治疗的患者直接给予抗血小板聚集治疗。

1.2.2 疗效评价：早期疗效评价：神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），在静脉溶栓治疗7d 后NIHSS评分降低4分认为早期治疗有效，NIHSS评分升高4分或死亡认为是无效或恶化［4］。

远期预后：应用90d改良Rankin量表（mRS）评分评价预后，90d时mRS 0～2分者为预后良好，3～6分包括死亡为预后不良。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者入院时ABCD2评分、DWI阳性率及治疗后出血转化率差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。治疗组有效29例（51.78％），预后良好27例（48.21％），对照组有效9例（30.00％），预后良好10例（33.33％），2组疗效差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者基本资料比较

3 讨论

脑卒中是目前世界上最主要的致残致死疾病之一［5］，短暂性脑缺血发作具有刻板性、发作性及可逆性特点，虽然有时表现症状轻微，却是脑梗死出现前的高预警信号。有研究［6］表明，不经处理的短暂性脑缺血发作具有早期卒中及远期预后不良的高风险。按照传统定义，TIA主要关注发作时间，忽略了组织损害，这与近几年很多的临床研究存在矛盾之处。Kono等［7］研究发现，TIA患者24h内行DWI检查阳性率高达35％。但此项研究样本量较小，似乎说服力不强。Brazzelli等［8］总结了47篇文献9 078名患者，结果表明34.3％的TIA患者行DWI检查发现了梗死病灶，与Kono的结果相近，说明即使是临床症状完全恢复的TIA患者仍然有可能存在不可逆的神经细胞坏死。尤其是频繁发作的TIA患者，因其特殊的发作形式，这种风险更高。有研究表明［9］，相对于发作症状较为单一的TIA患者，反复发作及发作形式多样更容易进展成脑梗死。一些研究同时总结了TIA患者发展为脑梗死的可能危险因素。Al-Khaled等［10］认为，TIA发展为急性脑梗死与运动障碍、失语以及入院时NIHSS评分≥10分有关。而Sato等［11］则考虑梗死风险与颈动脉狭窄、高ABCD2评分及DWI早期显影高度相关。因此，对于频发TIA的患者应该作为神经科急症给予积极处理。

溶栓治疗是目前唯一能够使闭塞血管再通的治疗方法，虽然对于以短暂性脑缺血发作为首要临床表现的急性脑梗死患者溶栓疗效存在不同看法，但多数研究给予肯定结论。Uchino等［12］在一项回顾性研究中发现，短暂性脑缺血发作患者在梗死前给予溶栓治疗减少了严重卒中的发生。Ji等［13］的研究对象为年轻的TIA患者，发病年龄18～45岁，其中29例在院内给予溶栓治疗，超过一半的患者预后良好且无颅内出血的发生。有研究［14］指出，虽然卒中发作前伴TIA的患者能够更早获得处理，但相对于不伴TIA的卒中患者，其发作的严重性、给予溶栓治疗后mRS评分及出血转化差异均无统计学意义。而Sobolewski等［15］把卒中发作前24h内发生TIA的患者作为研究对象，似乎得到了不一样的结果：卒中发作前24h内发生TIA的患者溶栓后具有更高的颅内出血倾向，预后可能更差。

在我们的研究中，2组患者入院时ABCD2评分差异不明显，说明2组患者具有可比性；DWI阳性率39.28％vs 36.67％，这与既往的研究相比比率似乎更高，考虑与患者反复发作缺血造成组织损伤更加明显有关。相对于未溶栓的TIA患者，给予溶栓治疗的患者不管是在早期疗效还是在远期预后均明显优于对照组（P＜0.05）。在出血转化方面，2组患者间差异无统计学意义，说明频发TIA患者进展为脑梗死后积极进行阿替普酶静脉溶栓治疗安全有效。频发的短暂性脑缺血发作进展为急性脑梗死的风险极高，对于住院患者要仔细观察病情变化，每次发作前都应该严格重新计时［16］，一旦发病时间超过1h，应积极给予溶栓治疗。

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［15］Sobolewski P，Brola W，Wiszniewska M，et al.Intravenous thrombolysis with rt-PA for acute ischemic stroke within 24h of a transient ischemic attack［J］.Neurol Sci，2014，340（1/2）：44-49.

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（收稿2014-07-26）

Observation of intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction patients with main manifestation of clustering TIA

Zhang Chunyang＊，Zhang Huiling，Shi Qiuyan，Li Yanling
＊Department of Neurology，the Affiliated Hospital of Hebei Union University，Tangshan 063000，China

Objective To observe the effect and prognosis of acute cerebral infarction patients with main manifestation of clustering TIA treated by intravenous thrombolytic therapy.Methods 56with acute cerebral infarction patients with clustering TIA as clinical manifestation treated by intravenous thrombolytic therapy in our hospital from 2008to 2013were collected as treatment group，and 30patients without thrombolytic therapy in the corresponding period were selected as control group.NIHSS and modified Rankin Scale were used to evaluate early therapeutic effect and long-term prognosis.Results There were no significant differences between the two groups in ABCD2scale（6.12±3.49vs 5.78±4.13，P＝0.23）and positive rate of DWI（39.28％vs 36.67％，P＝0.19）before treated by thrombolysis.The differences were statistically significant in the effective rate of in early stage after thrombolytic therapy（51.78％vs 30.00％，P＝0.001）and the rate of benign prognosis（48.21％ vs 33.33％，P＝0.003）.The rate of hemorrhagic transformation showed no statistical difference between two groups（8.93％ vs 6.67％，P＝0.07）.Conclusion It is safe and effective of intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction patients with clustering TIA as clinical manifestation.

Transient ischemic attack；Acute cerebral infarction；Intravenous thrombolysis；Prognosis

R743.33

A

1673-5110（2015）10-0003-02

唐山市科技局课题（课题编号13130206a）