颌内动脉栓塞术与鼻内镜下鼻腔电凝止血术治疗鼻出血合并脑梗死的随机对照研究

吴锡芳 杨一兵 汤 勇 蔡 晶

云南昆明医科大学第一附属医院耳鼻喉一科 昆明 650032

·论著·

颌内动脉栓塞术与鼻内镜下鼻腔电凝止血术治疗鼻出血合并脑梗死的随机对照研究

吴锡芳 杨一兵△汤 勇 蔡 晶

云南昆明医科大学第一附属医院耳鼻喉一科 昆明 650032

目的 探讨颌内动脉栓塞术与鼻内镜下鼻腔电凝止血术治疗鼻出血合并脑梗死的临床疗效。方法 收集2005-01—2014-01间我院收治的鼻出血合并脑梗死患者32例，随机分为观察组与对照组各16例。观察组采用颌内动脉栓塞术治疗，对照组采用鼻内镜下鼻腔电凝止血术治疗，比较2组的临床疗效与并发症。结果 观察组治疗总效率为93.75％，显著高于对照组的75.00％（P＜0.05）；观察组的住院时间较对照组显著缩短，复发率仅为6.25％，较对照组的31.25％显著降低（P＜0.05）；观察组并发症发生率为37.50％，显著低于对照组的62.50％（P＜0.05）。结论 颌内动脉栓塞术治疗鼻出血合并脑梗死可快速有效止血，疗效优于鼻内镜下鼻腔电凝止血术，术后康复更快，安全性好，值得推广应用。

脑梗死；鼻出血；颌内动脉栓塞术

鼻出血是临床常见耳鼻喉科疾病，传统多采用填塞或烧灼法进行治疗，但成功率较低，给患者造成较大的痛苦［1］。临床研究出血，部分患者由于合并其他疾病，尤其是脑梗死，导致鼻出血治疗难度大大增加，临床预后不良［2］。由于鼻出血合并脑梗死病情严重，应用传统鼻后孔填塞治疗危险性较大，且鼻腔填塞术虽然能够暂时止血，术后容易复发，增加疾病危险性。鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术对于出血部位明确的鼻出血疗效尚可，但由于其难以明确出血部位，多对疑出血部位进行烧灼止血，患者的痛苦较大。我院对鼻出血合并脑梗死患者实施颌内动脉栓塞术治疗，获得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005-01—2014-01间我院收治的鼻出血合并脑梗死患者32例，均经实验室检查除外血液系统疾病及肝肾功能障碍，经眼底检查均可见动脉硬化表现，入院后经输液、输液、降压、抗生素及止血药物治疗均无明显效果。随机分为观察组与对照组各16例。观察组中男11例，女5例，年龄41～69岁，平均（51.5±3.9）岁。出血部位：7例鼻咽部出血，9例下鼻道后部出血；出血时间4～8d，平均（5.2±1.3）d；出血量400～1 200mL，平均（680.8±50.3）

mL。对照组中男12例，女4例，年龄43～72岁，平均（52.3 ±4.4）岁。出血部位：6例鼻咽部出血，10例下鼻道后部出血；出血时间3～7d，平均（5.1±1.6）d；出血量450～1 300 mL，平均（689.4±52.6）mL。2组年龄、性别、出血部位、出血量及出血时间等均无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组：采用数字血管造影（DSA）机及0.035的黑泥鳅导丝、5F导管进行治疗，造影剂选择300mg/mL非离子碘造影剂，选择医用明胶海绵作为栓塞材料。术前均进行出凝血时间、血常规以及碘过敏试验，并常规进行备皮。患者常规取仰卧位，并以利多卡因进行局部麻醉，以Sedinger技术进行单侧股动脉穿刺，同时留置血管鞘，以5FHI导管进行选择性地插管直至双侧颈外动脉。确认导管插入准确后，再用仔细观察血管解剖以及病变部位，同时将超选择导管插入至颌内动脉后实施DSA检查。确认出血部位以后，观察到造影剂有外溢现象，则实施双侧颌内动脉栓塞。修剪明胶海绵，使其成为1mm×1mm大小的颗粒，并经导管内进行反复缓慢推注栓塞，栓塞完成后再次进行血管造影，确认颌内动脉分支完全闭塞且主干通畅为止。

1.2.2 对照组：本组行鼻内镜下鼻腔电凝止血术治疗，治疗时患者常规取仰卧位，将鼻腔填塞物取出并清除鼻腔内积血，然后以1％的利多卡因+1‰的肾上腺素棉片鼻腔黏膜表面麻醉或进行全身麻醉，以70°镜自鼻腔前方向后方寻找出血点。对于活动性出血点或者可疑出血点，采用单极或者双极进行电凝止血。

1.3 观察指标 观察2组的止血情况、术后住院时间以及并发症发生情况，术后均随访6个月，统计2组的复发情况。1.4 疗效标准 治愈：鼻腔出血停止且未见复发，经鼻内窥镜检查显示鼻黏膜光滑且无粘连；好转：鼻腔出血停止，偶见涕中带血，经鼻内窥镜检查显示鼻黏膜为轻度糜烂或破溃；无效：鼻腔活动性出血，内窥镜检查显示鼻腔黏膜广泛水肿或出血。

1.5 统计学分析 数据以SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以百分率（％）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组1例栓塞无效，术后24h再发出血，后经再次栓塞同侧面动脉以及颌动脉后止血；对照组4例镜下电凝止血，1例术后6d再发大出血导致休克，实施DSA复查显示颈内动脉海绵窦发生假性动脉瘤破裂出血。观察组的治愈率和总有效率均相比于对照组显著提高（P＜0.05），见表1。

表1 2组临床疗效比较 ［n（％）］

2.2 2组住院时间与复发率比较 观察组的住院时间平均为（4.32±1.39）d，相比于对照组的（8.41±2.48）d显著缩短（P＜0.05）；2组均随访6个月，观察组1例复发出血，复发率为6.25％，对照组5例复发，复发率为31.25％，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组并发症发生率比较 观察组的并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），详见表2。

表2 2组并发症发生率比较 ［n（％）］

3 讨论

鼻腔动脉主要源于眼动脉及颌内动脉，颌内动脉又分出腭大动脉、蝶腭动脉以及眶下动脉三个分支，其中，蝶腭动脉是鼻腔的主要血供动脉［3］。目前，已有诸多研究表明，颌内动脉发育不良或者畸形是造成中鼻甲平面及以下发生严重鼻出血最主要的原因，临床治疗难度较大［4］。传统治疗鼻出血的方法为鼻腔栓塞术，由于鼻腔内异物压迫可给患者造成不适感，且容易导致缺氧、感染、心律失常及局部坏死等。尤其是对于合并心脑血管疾病患者及老年患者，实施鼻腔填塞术止血的风险性较高。鼻内镜下鼻腔电凝止血术能够对明确出血部位进行电凝，当电凝灼烧较为彻底时，可获得良好的近期疗效。但对于出血部位不明确、难以在短期内消除全身性病因及鼻腔内解剖结构异常者，实施鼻内镜下电凝止血术后复发率较高［5］。近年来，临床研究发现，介入栓塞治疗鼻出血具有较好的效果，选择性血管栓塞术能够有效治疗传统方法难以控制的难治性鼻出血，成功率可达到71％～100％［6］。

应用颌内动脉栓塞术治疗鼻出血的关键在于确定出血动脉，因此，术前进行动脉造影及相关检查非常必要［7］。本研究通过在DSA影像分析的基础上，根据造影剂外溢所产生的血管湖作为直接征象或者以血管末梢血管紊乱、扭曲、增多等为间接征象，以明确出血部位以后再实施选择性颌内动脉栓塞术治疗。本文结果显示，观察组总有效率相比于对照组显著提高，且住院时间较对照组显著缩短。此外，观察组的复发率较对照组显著降低，提示颌内动脉栓塞术治疗鼻出血并脑梗死疗效更为显著，复发率更低。值得注意的是，颌内动脉栓塞术治疗鼻出血具有良好的疗效，但仍然存在复发出血风险。术后应及时进行DSA检查，及时发现是否有再出血倾向及其原因，以便及时补加栓塞治疗［8］。

血管栓塞术的术后并发症较少，主要表现为穿刺部位疼痛、血肿、炎症反应、血管痉挛、头面部疼痛、38.5℃以下低热、栓塞部位软组织肿胀等，严重者可出现张口困难等，多在1～3d可自行消退［9］。由于部分患者合并动脉内膜损伤、动脉痉挛、血栓形成及颈内外动脉之间存在先天性异常交通支时，可导致栓塞物质逆流而进入颈内动脉系统，从而引起脑梗死，诱发神经系统并发症。据相关研究资料显示，股静脉插管实施血管造影术后，1.2％～2.2％的患者可发生神经系统短暂性并发症，0.27％～0.60％的患者可发生长期性并发症，且多见于＞40岁的中老年人群［10］。本研究中，观察组经颌内动脉栓塞术后，并发症主要表现为头面部疼痛以及低热，另外，压痛与一过性失明1例，并发症发生率相比于对照组显著降低，充分证实了其良好的安全性。

虽然超选择性血管栓塞术较为精确、快速，但仍存在一定的术后并发症，严重影响临床疗效。为预防栓塞相关并发症的发生，应完善术前准备，要求临床医生应严格掌握手术适应证，排除严重心、肝、肾功能不全及凝血系统异常患者，除外全身及穿刺部位存在急性炎症者，对于近期存在卒中及频发暂时性脑缺血发作患者，应作为禁忌证，以免增加手术风险［11］。对于动脉硬化、老年患者以及低心排量患者，应慎行本术式。治疗时应选择细针穿刺或者选择弯曲度适宜的细且柔韧的导丝与导管进行穿刺，操作应轻柔、熟练，并在透视监控下进行导管与导丝进退，以免因弯曲过度或者折叠而难以顺利插入血管，造成反复插管而增加不必要的损伤［12］。同时，导管在动脉中的停留时间应在1h以内，在推注栓塞药物时应尽量缓慢、多次进行低压注入，注意压强应在2.5～3.0kg/cm2以内。在推注栓塞前，同样需进行DSA检查，以检查是否存在颈内外动脉吻合支异常以及导管位置正确与否。在确认患者无颈内动脉反流且导管位置正确以后，方可推注栓塞剂。结束栓塞后应再次进行DSA检查，以明确栓塞效果。在动脉导管留置期间，应注意预防形成血栓，如有必要可每隔5～10min向导管中注入适量的肝素生理盐水。术毕应予以静卧和局部加压，以免发生穿刺部位血肿。

综上所述，在严格掌握手术适应证、操作技巧、完善术前准备、术中配合以及术后监护的情况下，实施颌内动脉栓塞治疗鼻出血具有显著疗效，但对于合并动脉硬化者，术中可能导致动脉壁上分布的粥样硬化斑块进入颈内动脉系统内而诱发神经系统并发症，应全面提高术者的操作技术水平，以改善临床预后。

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（收稿2014-07-20）

Randomized controlled study of maxillary artery embolization and endoscopic nasal coagulation in the treatment of epistaxis complicated with cerebral infarction

Wu Xifang，Yang Yibing，Tang Yong，Cai Jing
Department of ENT，the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650032，China

Objective To investigate the clinical efficacy of the maxillary artery embolization and endoscopic nasal coagulation in the treatment of epistaxis complicated with cerebral infarction.Methods 32cases with epistaxis and cerebral infarction in our hospital from January 2005to January 2014were collected and randomly divided into observation group and control group，16cases in each group.The observation group received maxillary artery embolization，the control group was given endoscopic nasal coagulation treatment，the clinical efficacy and complications of the two groups were compared.Results The total efficiency of the observation group was 93.75％，significantly higher than the 75.00％of control group（P＜0.05）；the hospital stays of observation group were significantly shorter than that of the control group，the recurrence rate in observation group was 6.25％，significantly lower than 31.25％in the control group（P＜0.05）；the incidence of complications in the observation group was 37.50％，significantly lower than the 62.50％in the control group（P＜0.05）.Conclusion Maxillary artery embolization in the treatment of epistaxis complicated with cerebral infarction can quickly and effectively stop bleeding，which should be widely applied with its better efficacy，faster recovery and less complication.

Infarction；Nosebleed；Internal maxillary artery embolization

R743.33

A

1673-5110（2015）10-0001-02

云南省教育厅科研基金资助（项目编号：2012Y022）

△通讯作者：杨一兵，女，医学硕士，主任医师，硕士生导师，E-mail：369300770＠qq.com，主要从事耳鼻咽喉科教学、科研和临床工作。主要研究方向：耳鼻咽喉肿瘤基础研究及听力学研究