23例原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床特点及治疗

孙异春 零达尚 杨 宏广东中山市小榄人民医院神经外科 中山 528415 广州医科大学第二附属医院神经外科 中山 528415

23例原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床特点及治疗

孙异春1）零达尚1）杨 宏2）
1）广东中山市小榄人民医院神经外科 中山 528415 2）广州医科大学第二附属医院神经外科 中山 528415

目的 分析免疫功能正常的原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）患者的临床特点，评价不同治疗方案的差异。方法 回顾性分析经过病理证实的23例PCNSL患者的临床资料和治疗效果。结果 23例患者中出现头痛等颅内压增高症状者13例，偏瘫5例，行走不稳4例，癫痫发作3例。病灶幕上多见，以额叶、顶叶和脑室周围最多见。血淋巴细胞数减低9例，正常14例。21例行开颅肿瘤切除术，2例行立体定向活检术。术后单纯放疗、单纯化疗及放化+化疗分别为8例、4例和11例，其中位生存期则分别为10月、12月和32月。结论 PCNSL多见于中老年人，以颅内压增高为主要临床表现，手术联合放疗+含大剂量氨甲蝶呤（HD-MTX）的化疗为目前最主要的治疗方案。

中枢神经系统；淋巴瘤；放射治疗；化学治疗

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）为神经外科少见疾病，占颅内肿瘤的0.3％～1.5％，其中B淋巴细胞型约占96.4％［1］。艾滋病（AIDS）患者的淋巴瘤患病率明显高于普通人群，且随着免疫抑制剂的广泛应用，近12a来PCNSL患病率增加约3倍［2］。PCNSL无特征性临床表现，术前诊断成功率低，确诊主要依靠病理。2001年后，以大剂量氨甲蝶呤（HDMTX）为主的系统化疗方案+全脑放疗（WBRT）可明显延长患者的存活期［3］。本文分析我院和广州医科大学第二附属医院2006-11—2013-04手术的23例免疫正常PCNSL患者的临床特点，结合文献评价治疗效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例患者，男11例，女12例，年龄9～75岁，中位数52岁。所有病例均无HIV阳性抗体、入院前无器官移植史、未使用免疫抑制剂和无其他肿瘤疾病史。

1.2 临床表现 多以颅内压增高为主诉，其中头痛13例，头晕9例，呕吐6例，视物不清5例。其他较常见症状：偏瘫5例，行走不稳4例，抽搐发作3例，意识障碍3例，言语不清1例，发热2例，背痛1例，记忆力下降2例。体征无特异性，主要是视乳头水肿和相应神经功能缺损表现，如偏瘫、失语和行走不稳等，体检未发现其他部位淋巴结肿大。

1.3 影像学表现 行MR扫描者22例，其中18例行CT扫描和增强，另2例行PET-CT检查。病灶全部位于中枢神经系统，其中1例在椎管内。多发病灶9例，单发病灶14例。病灶分布于颅内各个部位，其中额叶8例，颞叶5例，顶叶7例，枕叶5例，岛叶2例，基底节7例，小脑4例，CP角3例，脑干3例，胼胝体4例。

CT检查：平扫18例病灶呈圆形或类圆形，其余5例呈片状或不规则形，密度等或略高者21例，略低密度2例，大多数灶周可见轻度水肿，3例灶周无水肿灶，增强扫描多数呈明显均匀强化，1例可见脑回状强化。

MR检查：颅内各叶可见，肿瘤最大径6.4cm×4.1cm×5.0cm，边界清晰14例。T1加权呈等或略低信号，T2加权17例呈高信号，4例稍低信号，2例等信号，病灶多呈明显均匀强化。周围水肿多为轻中度，其中5例病灶周围无水肿信号。

1.4 血常规 淋巴细胞比例正常14例，降低9例，无淋巴细胞升高病例。乳酸脱氢酶（LDH）正常15例，升高8例。

1.5 病理 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）10例，其他类型B细胞淋巴瘤13例（间变性大细胞淋巴瘤2例，小B淋巴细胞2例，其余类型9例，其中4例未能具体分型），无T细胞型。

1.6 治疗 21例行开颅肿瘤切除术，2例行立体定向活检术。术后单纯放疗7例，总剂量45～60Gy，其中全脑30～45Gy，局部补充10～15Gy，每日行1.5～2Gy，连续治疗30d。单纯化疗5例，放疗+化疗11例。化疗方案：3.5g/m2的氨甲喋呤（HD-MTX），连续用6d；异环磷酰胺1.5g/m2，1个疗程3d，连续6个疗程；阿糖胞苷3g/m2，连续使用4d，同时加地塞米松10mg，3次/d，连用21d。

1.7 随访 内容包括生存情况、症状改善情况、体征、头颅CT或MR，明确治疗后症状缓解或消失情况。每3个月随访1次，日期截止至2013-12-01。总生存期为从治疗开始至死亡或末次随访日期。

1.8 统计学分析 采用SPSS 16.0进行统计学分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，Log-Rank法分析不同因素和生存期的关系，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

23例患者中死亡17例，存活6例，其中2例失访，总中位生存期20个月，2a生存率26.9％，5a生存率8.7％，如图1。死亡病例中12例为肿瘤复发或进展，2例为术后脑积水分流出现颅内严重感染，1例为在放疗过程中出现脑水肿及脑疝，家属放弃继续治疗，另2例死因不详。存活6例中，1例放化疗已结束，2例在继续行放疗，1例行化疗，2例失访。

图1 23例PCNSL患者的总生存期

11例行全脑放疗+化疗患者的中位生存期为20个月，症状缓解或消失期为15个月，2a生存率45.5％，与单纯放疗组相比差异有统计学意义（P=0.019）；但和单纯化疗组相比差异无统计学意义（P=0.26），中位生存期甚至更短（单纯化疗组中位生存期27个月）。5例单纯化疗患者2a生存率60％，与单纯放疗组相比，差异有统计学意义（P=0.007），如图2。

图2 化疗、全脑放疗和化疗+全脑放疗PCNSL患者不同的总生存期

临床各因素和生存率的关系见表1，Log-Rank法分析结果表明，发病年龄、肿瘤数目和治疗方案对生存率的影响差异有统计学意义，17例＜60岁患者的中位生存期为25个月，明显较高龄组长（高龄组中位生存期12个月）。肿瘤数目和患者预后亦有显著相关性，14例单发患者的生存期明显更长（P=0.04）。另外，全脑放疗+化疗和化疗组的中位生存率和单纯放疗组相比差异均有统计学意义，P值分别为0.019、0.007，而性别、LDH水平和病理类型是否为弥漫性大B细胞淋巴瘤则与生存期无显著相关性。

表1 23例PCNSL患者临床各因素和生存期的关系

3 讨论

中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）分为原发性和继发性，前者指全身淋巴瘤侵犯中枢神经系统（CNS）。本组病例均无全身淋巴瘤病史，故均为PCNSL。由于CNS内无淋巴细胞及淋巴组织聚集，PCNSL的起源、病因和发病机制目前尚不清楚。近来研究发现，免疫功能低下可导致PCNSL发病率增高，EBV病毒感染和本病的发生关系密切。本组病例均无HIV感染、无器官移植和无免疫抑制剂使用病史，且均为第1次手术，术前未行放化疗。

本组术前诊断正确2例，余21例多诊断为转移瘤、高级别胶质瘤、脑寄生虫病、多发性硬化或颅内感染等。准确率低的原因是PCNSL的临床表现缺乏特异性，多表现为颅内压增高和相应神经功能缺失或刺激的症状。影像学表现亦和颅内其他恶性肿瘤无特征性差异，如单发或多发圆或类圆形占位，CT平扫85.5％为低或等密度，瘤周水肿轻中度，强化明显，易侵犯蛛网膜和室管膜。MR T1加权低信号，T2加权80.3％可见中度水肿，强化明显均匀，病灶坏死少见，出血罕见。

本组2例术前诊断为淋巴瘤，行立体定向活检证实后行放化疗。多数研究认为，除获取足够组织进行病理检查，手术在治疗PCNSL中疗效甚微，但也有文章报道全切肿瘤后可获得较高的5a生存率［4-5］。笔者认为，对于单发病灶、位置浅表、占位效应明显或位于后颅窝者，可行手术全切肿瘤，术后再行综合治疗。

2001年开始，HD-MTX对PCNSL的良好疗效得到重视，其单独使用可明显延长患者生存期，特别对于年龄＞60岁的患者。据报道单独使用HD-MTX化疗患者的中位生存期可达25个月，且不良反应轻微［6］。关于HD-MTX的最佳剂量目前仍无定论，有些研究者使用1.5g/m2，而有些则使用3.5g/m2，甚至8g/m2。研究表明，即使使用1g/m2的剂量，与未使用者相比，结果仍然有显著性差异。本组单独化疗5例，中位生存期27个月，与文献报道相似。而HD-MTX联合阿糖胞苷、长春新碱、环磷酰胺和强的松龙等联合化疗甚至可将中位生存率提高至50个月，5a生存率达到43％［7］。

此外，淋巴瘤对皮质激素治疗非常敏感，且具有一定的特异性。应用激素后，40％～85％的患者肿瘤体积减小或完全消失，产生“幽灵瘤”。签于此，如果准备行立体定向活检，则术前不宜使用皮质激素。我科一典型病例，女性，47岁，发现颅内多发占位3a，多次住院行保守治疗，使用地塞米松后，复查MR见颅内多个原有病灶完全消失，但在颅内其他地方可见新发病灶，如此反复4次。

PCNSL对放疗敏感。关于剂量，文献［8］指出，在＜60岁的患者中，使用30Gy比45Gy的疗效差。剂量的高低并不和疗效呈正相关，当剂量40Gy行全脑放疗+20Gy局部照射时，可获得较好疗效，且不良反应小，如神经损伤。本组单独放疗7例，中位生存期9个月，和其余2组相比差异有统计学意义，原因可能是本组病例年龄均较大，身体状况相对欠佳，已无条件进行更多治疗。另外，本组11例行放疗+化疗患者的中位生存期为20个月，小于单独化疗组的27个月，这或许与放疗引起的不良反应有关。

目前，对于PCNSL尚无最佳治疗方案，单纯手术切除效果差，多在术后采用放疗和化疗为主的综合治疗。虽化疗和放疗的方案不断优化，各种新疗法不断出现，但总体疗效仍差强人意，有待进一步研究。

［1］刘玲，肖家和，魏懿，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的MRI影像诊断及病理特点［J］.中国医学影像学杂志，2011，19（1）：43-47；55.

［2］吴巨峰，陈俊民，唐瑞梅，等.利妥昔单抗鞘内注射治疗中枢神经系统淋巴瘤［J］.中国热带医学，2011，11（8）：1 019-1 021.

［3］李德本，赵汉青，王瑞妍，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤2例临床病理分析并文献复习［J］.临床与实验病理学杂志，2012，28（3）：302-304.

［4］刘宁，闫长祥，于春江，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2013，18（5）：261-263.

［5］刘春水，白欧，杨雷，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤21例临床分析［J］.中风与神经疾病杂志，2010，27（4）：352-354.

［6］李宏业，徐军，周士振，等.替莫唑胺配合放疗治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床观察［J］.中华肿瘤防治杂志，2010，17（12）：937-939.

［7］杨学军，张斌，于圣平.原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断与治疗新认识［J］.中国现代神经疾病杂志，2010，10（5）：513-520.

［8］许士明，吴昆鹏，张伟，等.原发性中枢神经系统淋巴瘤的DWI、1H-MRS表现与病理对照分析［J］.医学影像学杂志，2013，23（12）：1 882-1 886.

（收稿2014-09-12）

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1673-5110（2015）11-0025-03