卵巢纤维卵泡膜细胞瘤的影像学表现

周 玮，何 剑，沈 建，平金良

浙江省湖州市中心医院 浙江大学湖州医院 1放射科 2病理科，浙江湖州313000

卵巢纤维卵泡膜细胞瘤的影像学表现

周 玮1，何 剑1，沈 建1，平金良2

浙江省湖州市中心医院 浙江大学湖州医院1放射科2病理科，浙江湖州313000

目的 探讨卵巢纤维卵泡膜细胞瘤的螺旋CT及磁共振成像(MRI)表现并与病理对照分析，旨在提高对本病的影像学诊断水平。方法 回顾性分析25例经手术病理证实的卵巢纤维卵泡膜细胞瘤患者的螺旋CT及MRI表现。结果 25例患者共发现27个病灶，单侧23例，双侧2例;病灶形态呈类圆形、卵圆形16个，分叶状11个;CT平扫示实性肿瘤和囊实性肿瘤实性部分的密度略低于子宫肌层，增强扫描示肿瘤在动脉期和延迟期呈缓慢渐进性轻度强化;MRI扫描后肿块实性部分T1加权像呈等或稍低信号，T2加权像抑脂序列呈稍低或稍高信号，弥散加权像呈稍高信号，增强后强化特点同于CT。3例患者盆腔内可见少量积液。结论 卵巢纤维卵泡膜细胞瘤具有一定的影像学特征，对提高本病的诊断及鉴别诊断水平、降低术前误诊率有重要的临床价值。

卵巢纤维卵泡膜细胞瘤;体层摄影术，X线计算机;磁共振成像;病理学

Acta Acad Med Sin，2015，37(4):378-383

卵巢纤维卵泡膜细胞瘤是一种起源于卵巢原始性腺中的性索及间质组织的卵巢功能性良性肿瘤，发生率较低，占全部卵巢肿瘤的0．5%～1．0%［1］，主要由卵巢性索的卵泡膜细胞及间质的衍生成分组成［2］。由于其缺乏特征性临床表现，容易与卵巢其他肿瘤相互混淆，目前关于卵巢纤维卵泡膜细胞瘤的CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)综合影像学特征的文献报道不多，临床上术前诊断准确率不高。本研究收集25例近年湖州市中心医院收治的经手术和病理证实的卵巢纤维卵泡膜细胞瘤患者的临床资料，分析及总结卵巢纤维卵泡膜细胞瘤的CT及MRI影像学表现及病理特点，旨在提高对本病的术前诊断准确率。

对象和方法

对象 选取湖州市中心医院2005年10月至2013 年10月经手术和病理证实并具有完整CT及MRI影像学检查资料的卵巢纤维卵泡膜细胞瘤患者共25例。年龄31～79岁，平均(55．4±10．7)岁，其中50～80岁的患者占84．0%(21/25)，绝经者18例。25例患者中8例无明显临床症状，体检时偶然发现;有临床症状者17例，其中下腹胀痛5例、绝经后阴道流血者6例、下腹部逐渐增大的无痛性肿块1例、月经周期延长伴经量增多5例。25例中合并子宫肌瘤6例(24．0%)、子宫内膜增生3例(12．0%)、子宫内膜息肉2例(8．0%)、卵巢囊肿7例(28．0%)、黏液性或浆液性卵巢囊腺瘤3例(12．0%)、卵巢囊腺癌1例(4．0%)。25例患者均进行了癌抗原125检测，其中9例(36%)高于正常值(正常参考值:血清＜35 U/ml)，最高达423．1 U/ml，并且该9例患者中除1例合并子宫肌瘤外，其余病例均无并发其他可引起癌抗原125指标升高的肿块及疾病等影响因素。

影像学检查

螺旋CT检查:25例患者均采用东芝Aquilion 16层螺旋CT机行盆腔CT平扫及增强检查。扫描参数:管电压120 kV，管电流340 mA，螺距0．875，矩阵512×512，层厚5 mm、层间距5 mm。患者取仰卧位，扫描时要求患者屏气，扫描范围为自髂脊平面至耻骨联合下缘。增强扫描时使用静脉高压注射器经肘静脉注入非离子型碘对比剂碘海醇(300 mgI/ml)，注射剂量为1．5 ml/kg，注射速率2．5 ml/s，于注射开始后25～30 s行动脉期扫描，65～80 s行静脉期扫描，其中18例患者120 s后行延迟扫描。

磁共振检查:19例患者采用GE Signa MR 1．5T超导型磁共振成像系统，6例采用GE Discovery MR750 3．0T超导型磁共振成像系统。1．5T MR采用体部8通道相控阵线圈，3．0T MR采用体部32通道相控阵线圈。常规扫描采用轴面、矢状面及冠状位扫描。平扫均采用轴位快速自旋回波序列:1．5T MR-T1加权像(T1-weighted imaging，T1WI)［重复时间(time of repetition，TR)/回波时间(time of echo，TE)=780 ms/11 ms］，3．0T MR-T1WI(TR/TE=451 ms/11 ms);1．5T MR采用快速恢复快速自旋回波脂肪抑制序列:T2加权像(T2-weighted imaging，T2WI) (TR/TE=4000 ms/85 ms)，激励次数:4次;3．0T MR采用螺旋桨快速自旋回波序列结合脂肪抑制序列:T2WI(TR/TE=7500 ms/ 60 ms)，激励次数:2次。层厚6 mm，层距1 mm，视野为 320×256。扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)为轴位单次激发自旋回波-回波平面成像序列，采用频率选择脂肪抑制技术，在X、Y、Z 3个方向上施加扩散梯度，扩散敏感系数(b值)分别取b=0、600 s/mm2。所有病例均行多时相动态增强扫描，使用静脉高压注射器经肘静脉快速注射对比剂钆喷替酸普甲胺，剂量为0．1 mmol/kg，注射速率2 ml/s。行轴位、矢状位及冠状位扫描。

图像分析及数据处理 所有影像资料分析工作均在IW2000影像诊断工作站(由浙江大学维科软件公司开发)上进行，并由2名经验丰富的副主任医师采用单盲法进行重新阅片及诊断，出现意见不一致时，由1名主任医师共同协商判定。阅片者要求判定以下几方面:(1)有无病灶;(2)病灶的位置、数目、大小及形态等;(3)病灶的CT值及MR信号强度;(4)增强检查后病灶强化程度和强化模式; (5)在DWI序列上判断病灶信号改变，并且选取b值为600 s/mm2所对应的病灶的表观弥散系数(apparent diffusion coefficent，ADC)图像进行 ADC值的测量分析，在ADC图上选取病灶最大径值所在层面，描出感兴趣区，尽量避免病灶坏死区，每个感兴趣区测量3次，取均值，如多个肿块则选取典型肿块进行测量。

病理切片制作 病理标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋、HE染色，光镜观察。同时进行免疫组织化学(Envision法)标记(角蛋白系列、上皮膜抗原、Ki-67、p53、CerbB-2、波形蛋白、平滑肌肌动蛋白、雌激素受体、孕激素受体)，所有抗体及Envison试剂盒均为Dako公司产品。所有病理结果均由同一名病理科主任医师进行分析、记录肿瘤特征，并最终诊断为卵巢纤维卵泡膜细胞瘤。

结果

肿瘤的部位、大小及形态 25例患者共发现27个肿块，单侧卵巢23例(右侧14例、左侧9例)，双侧卵巢2例。肿瘤最大者18．0 cm×16．5 cm× 12．0 cm，最小者1．1 cm×2．5 cm×1．5 cm，平均大小为8．2 cm×6．8 cm×5．3 cm。病灶形态呈类圆形或椭圆形16个(59．3%)(图1A)，分叶或不规则状11个(40．7%);实性肿块为8个(29．6%)，囊实性肿块为13个(48．2%)，囊性肿块为6个(22．2%);肿块边缘光滑为25个(92．6%)，仅2个肿块边界欠清楚。

CT表现 27个肿块中密度均匀14个，其中实性肿块8个，其最大径均小于5．0 cm，囊实性肿块13个，囊性肿块6个，其最大径均大于5．0 cm;密度不均匀13个，肿瘤平均直径5．6～12．0 cm，体积较大病灶内见弥漫分布的细点状、斑片状或不规则低密度影，其中仅1例肿块边缘见钙化。肿块实性部分密度略低于子宫肌层(图1A)，患者子宫CT值为42～48 HU，平均45 HU;肿块CT值为27～46 HU，平均40 HU。CT增强扫描后肿块实性部分动脉期CT值为37～54 HU，平均为55 HU;静脉期 CT值为55～82 HU，平均为67 HU(图1B、1C)，肿块内低密度区均未见明显强化。

MRI表现 27个肿块中信号均匀14个，信号不均匀13个;以子宫肌层信号作为等信号参照，T1WI呈等或稍低信号(图2A)，坏死部分呈低信号;T2WI抑脂呈等或低信号，部分病灶呈稍高信号(图2B)，较大病灶内部可见点片状、云絮状或不规则高信号(图2C)。DWI显示病灶实性部分呈稍高或高信号(图2D)，坏死部分呈更高信号;ADC图上测得病灶实性部分的ADC值(1．25～2．14)×10-3mm2/s，平均(1．61±0．46) ×10-3mm2/s。增强扫描后早期病灶实性部分呈均匀或不均匀轻度强化(图2E)，囊变部分未见明显强化，延迟扫描实性部分强化程度略增高。

其他征象 25例中合并子宫肌瘤6例(24．0%)，子宫内膜增生3例(12．0%)，子宫内膜息肉2例(8．0%)，卵巢囊肿7例(28．0%)，黏液性或浆液性卵巢囊腺瘤3例(12．0%)，卵巢囊腺癌1例(4．0%)。所有病例的盆腔内及腹股沟未见明显肿大淋巴结，其中3例出现少量腹腔及盆腔积液。

手术所见 25例患者均行经腹肿瘤切除术。术中发现肿块的形态、大小、位置及周边情况与影像学表现相符，均表现为类圆形、椭圆形肿块，部分边缘呈分叶状，大多数肿块边缘光滑，边界清楚，与周围组织无黏连并且易剥离，少数病灶(2例)形态不规则，边界欠清楚，与周围组织黏连;3例患者盆腔内可见少量淡黄色液体(100～800 ml)。盆腔内均未见明显肿大淋巴结。

术后病理检查结果

大体:均为实质性肿块，最小直径约1．1 cm，最大直径约18．0 cm，质地均比较硬，其切面呈灰白色或淡黄色，13个肿块切开后内呈不同程度囊变，并少量暗色液体流出，所有病灶均有完整包膜。

图1 55岁卵巢纤维卵泡膜细胞瘤患者的盆腔CT图像Fig 1 CT images of the pelvis in a 55-year-old woman with ovarian fibrothecoma

镜检:镜下可见肿瘤细胞呈短梭形，呈旋涡状或编织状排列，间质部分区域被大量胶原纤维分隔，部分区域疏松水肿，部分玻璃样变、黏液样变性较明显;细胞浆内含有大量脂肪小滴，细胞核类圆形，未见明显核分裂(图2F)。病理诊断为良性纤维卵泡膜细胞瘤。

讨论

图2 35岁卵巢纤维卵泡膜细胞瘤患者的盆腔3T磁共振图像及病理图片Fig 2 3T magnetic resonance and pathological images of the pelvis in a 35-year-old woman with ovarian fibrothecoma

临床表现与病理特征 卵巢纤维卵泡膜细胞瘤为来自卵巢性索间质的特殊间胚叶组织向卵泡膜细胞分化而形成的肿瘤［3］，占卵巢良性肿瘤的2%。根据肿瘤所含卵泡膜细胞和纤维细胞所占的比例分为卵泡膜细胞瘤、卵泡膜纤维瘤、纤维瘤和硬化性间质瘤等亚型，其中卵泡膜细胞瘤和卵泡膜纤维瘤两者免疫组织学大部分重叠，较难区分，故统称为纤维卵泡膜细胞瘤［4］。卵巢纤维卵泡膜细胞瘤常发生在老年患者，特别是绝经后妇女。本研究患者中位年龄56岁，其中绝经后患者占老年患者的85．7%(18/21)，主要临床症状为月经不规律、不规则阴道出血、月经紊乱，60%绝经后妇女伴有阴道不规则流血，甚至伴发子宫内膜癌，主要原因可能由于肿瘤本身可分泌雌激素，从而导致子宫内膜增生，内膜增生过长甚至发生癌变，部分肿瘤黄素化时可出现男性化体征［5］。部分患者可出现胸、腹水(即麦格氏综合征)及癌抗原125升高，本研究9例(36%)癌抗原125指标高于正常值，最高达423．1 U/ml，但平均值(98．6±20．1)U/ml明显低于卵巢癌患者的癌抗原125指标(755．5 U/ml)［6］。目前血清癌抗原125升高的机制并不清楚，有学者推测可能是由于肿瘤刺激引起腹膜间皮细胞分泌癌抗原125，并且癌抗原125水平与腹水量呈正相关［4］。本研究3例出现盆腹腔积液，肿瘤切除后胸、腹腔积液及女或男性征可消失。肿瘤多为单发，极少为双侧卵巢发生，本研究23例均为单发，仅2例为双侧发生。肿瘤常为圆形或卵圆形，也可呈分叶状，表面光滑覆有纤维包膜，切面灰白色，大多数肿瘤内伴有不同程度囊性变，且肿瘤越大，囊变区越大，本研究直径＞5．0 cm的肿块均不同程度囊性变。镜下肿瘤细胞呈旋涡状或编织状排列，胞浆富含脂质，细胞交错排列呈旋涡状，周围被大量胶原纤维分隔，细胞核类圆形，未见明显核分裂［2］。

CT表现 总结本研究卵巢纤维卵泡膜细胞瘤CT表现并结合相关报道，笔者认为CT表现具有以下特点:(1)多为单侧附件区的实性肿块，两侧发生少见，病灶大小不一。本研究约92%(23/25)为单发病灶，病灶直径1．1～18．0 cm。(2)肿块呈类圆形、椭圆形，部分肿块可有分叶，肿块边界清晰。本研究10例呈类圆形、椭圆形，5例呈分叶状，肿块边界均清晰。(3)较小肿块的密度多均匀，较大者多不均匀。本研究肿块密度均匀者14个，肿块长径均＜5 cm;不均匀者13个，平均直径5．6～12 cm。(4)平扫时肿瘤的密度略低于或接近子宫密度，较大病灶内可见斑片状或云絮状低密度影，有学者认为可能与其瘤细胞胞浆丰富且富含脂质，间质内弥漫性或灶性水肿、黏液样变常比较明显有关［2］。(5)增强后肿块实性部分呈轻度强化。本研究病灶CT值低于子宫肌层，患者子宫CT值平均为45 HU;肿块CT值平均为36 HU;增强后肿块动脉期CT值平均为46 HU;实质期CT值平均为45 HU，呈“慢进慢出”强化特征。(6)囊变、钙化:较大肿块容易出现囊性变，囊性部分密度均匀或不均匀，有时可见高密度影，病理证实为少量出血。侯岩等［7］报道71例肿瘤中10例病灶的中心部分或边缘可见钙化占14．7%，并且均是绝经后妇女，本研究27个肿块仅1例肿块边缘见少许钙化灶。(7)其他:部分患者伴子宫内膜增厚、子宫肌瘤甚至子宫内膜癌;部分患者可出现胸、腹水。本研究患者中合并子宫肌瘤8例、子宫内膜增生6例、子宫内膜息肉5例、卵巢囊肿10例、黏液性或浆液性卵巢囊腺瘤3例、卵巢囊腺癌1例，其中3例出现少量腹腔及盆腔积液。

MRI表现 MRI具有较高的软组织分辨力，能显示肿瘤的立体形态及与周围组织的关系，并能反映肿瘤组织的生物学特性［3］。总结MRI表现具有如下特征:(1)肿瘤以单发多见，体积较小者信号一般均匀，T1WI呈等或稍低信号，T2WI抑脂呈等或稍低信号，部分病灶呈稍高信号。仪孝臣等［8］认为当肿瘤内含有的卵泡膜细胞(富含脂质、与卵泡膜内层细胞类似的瘤细胞)比例越高时，T2WI病灶信号越高，如果肿块含纤维成分多，水分含量少，组织结构致密，T2WI病灶以低信号为主;体积较大病灶中心部分容易坏死囊变，少有钙化，T2WI抑脂示中心部分可见云絮状、结节状高信号，从病理角度分析主要由于肿瘤内部出现出血、囊变及黏液样变等成分。(2)DWI表现:病灶实性部分呈稍高或高信号，坏死部分呈更高信号;通过ADC图测得的ADC值结合病理结果显示含卵泡膜成分多的肿瘤的ADC值高于含纤维成分多的肿瘤的ADC值，笔者认为可能由于纤维成分多的肿瘤所含自由水相对较少，扩散运动较慢，故ADC值较低，而卵泡膜细胞含量多的肿块分子运动相对自由，扩散运动快，故ADC值较高。(3)增强扫描后病灶轻度强化，呈“慢进慢出”强化特征。笔者认为肿瘤卵泡膜细胞及纤维成分含量的多少与增强特征有直接关系:肿瘤含卵泡膜细胞成分越多者，强化越明显;含纤维细胞成分越多者，增强后强化相对不明显，庄严等［9］和Jung等［10］报道均支持本观点。

鉴别诊断 卵巢纤维卵泡膜细胞瘤主要与子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤、卵巢癌、其他卵巢性索间质肿瘤等进行鉴别:(1)子宫肌瘤:子宫肌瘤内的纤维组织呈漩涡状排列，故影像表现为“漩涡征”;而卵泡膜细胞瘤CT显示部分病灶内见细点状、斑片状或不规则低密度影，MRI示T1WI均呈等或稍低信号，DWI呈高信号，有别于子宫肌瘤DWI呈稍低信号表现;增强扫描时子宫肌瘤与子宫肌层基本同步呈明显强化，与轻度且缓慢延迟性强化的纤维卵泡膜细胞瘤明显不同;并且卵巢纤维卵泡膜细胞瘤可伴有内分泌功能异常(癌抗原125指标升高)且伴有少量胸、腹腔积液，而子宫肌瘤一般均无以上表现。(2)卵巢癌:部分纤维卵泡膜细胞瘤易发生坏死并常伴腹水，有的还伴有血清癌抗原125升高，故常误诊为卵巢癌，但卵巢癌的癌抗原125指标明显高于纤维卵泡膜细胞瘤的指标;部分卵巢子宫内膜样癌也可易误诊为卵巢癌。卵巢癌肿块多为双侧、形态不规则，边界不清，增强扫描不均匀强化，腹膜及腹腔脏器转移灶及发现淋巴结肿大多考虑为卵巢癌。而卵泡膜细胞瘤多单发，形态规则，边界清晰，增强轻度强化，很少伴有淋巴结肿大。另外生殖细胞来源肿瘤常伴甲胎蛋白及绒毛膜促性腺激素水平的升高，均有助于鉴别［11］。(3)卵巢纤维瘤:两者均属性索—间质来源的实性肿瘤，中年人多见，多并发Meigs综合征和皮肤基底细胞痣综合征［3］，肿块均具有良性肿瘤的特点，边界均清晰，卵巢纤维卵泡膜细胞瘤更容易出血、坏死，卵巢纤维瘤的纤维母细胞丰富，故其质地硬，钙化相对较多，DWI信号较纤维卵泡膜细胞瘤低，增强早期肿瘤多轻度强化，随时间延迟呈持续性强化［12］，但确诊仍需病理诊断。

综上，螺旋CT增强扫描及MR多序列扫描能够较好显示卵巢纤维卵泡膜细胞瘤的影像学特征，并能够较准确地反映其病理特点，对提高本病的术前诊断及鉴别诊断水平，提高术前诊断准确率有重要的临床价值。

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Imaging Findings of Ovarian Fibrothecoma

ZHOU Wei1，HE Jian1，SHEN Jian1，PING Jin-liang2

1Department of Radiology，2Department of Pathology，Huzhou Central Hospital，Affiliated Huzhou Hospital of Zhejiang University，Huzhou，Zhejiang 313000，China

Objective To summarize the computed tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)characteristics of ovarian fibrothecoma and to compare them with the pathological findings．Method CT and MRI features of 25 patients with pathologically proved ovarian fibrothecoma were retrospectively analyzed．Results Of these 25 patients，the tumors were single in 23 patients and bilateral in 2 patients．The tumors were round or oval in 16 cases and lobulated in 11 cases．CT plate scanning showed that both the solid masses and the solid components of the cystic and solid masses had slightly lower densities than that of the myometrium，and gradual and mild enhancement could be found in the arterial phase and delay phase after enhanced scan．MRI showed iso-low signal on T1-weighted imaging，slightly low or high signal on T2-weighted imaging of fat suppression sequences，slightly high signal on diffusion weighted imaging and the enhance characteristics as the well as CT after enhanced scan．Pelvic cavity effusion was seen in 3 cases．Conclusion Ovarian fibrothecoma have certain imaging characteristics，which are helpful to improve the diagnosis and differential diagnosis of this disease and lower the misdiagnosis rate before operation．

ovarian fibrothecoma;tomography，X-ray computed;magnetic resonance imaging;pathology

ZHOU WeiTel:0572-2023301，E-mail:kaona120@163．com

R445．2

A

1000-503X(2015)04-0378-06

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．04．002

2014-08-05)

周 玮 电话:0572-2023301，电子邮件:kaona120@163．com