不同人种和宗教背景手术患者痛阈和帕瑞昔布钠镇痛治疗效果的比较

李利彪，胡 宇，刘 超，古妙宁

1南方医科大学附属南方医院麻醉科，广州5105152中国人民解放军第452医院麻醉科，成都6100213天津市胸科医院麻醉科，天津300222

不同人种和宗教背景手术患者痛阈和帕瑞昔布钠镇痛治疗效果的比较

李利彪1，胡 宇2，刘 超3，古妙宁1

1南方医科大学附属南方医院麻醉科，广州5105152中国人民解放军第452医院麻醉科，成都610021
3天津市胸科医院麻醉科，天津300222

目的 探讨不同人种和宗教背景的患者痛阈和镇痛治疗效果的差异。方法 选取择期在静吸复合全麻下行腹腔镜阑尾炎切除术的18至38岁男性患者48例，采用随机单位组3×2析因设计:将每例入选对象视为1个单位，对每个单位设置2个影响因素，即所在人种因素(3水平:欧罗巴人种、尼格罗人种、蒙古人种)和宗教背景因素(2水平:信仰宗教、不信仰宗教)的所有组合(共6组，n=8)。所有试验对象实施相同的麻醉、手术以及帕瑞昔布钠术后镇痛。在进行镇痛治疗前1 h和镇痛治疗后1 h，分别测量其温度痛阈和电痛阈。结果 镇痛治疗前后，欧罗巴人种较尼格罗人种和蒙古人种痛阈高;有宗教信仰与无宗教信仰受试者的温度疼痛感知阈和电疼痛感知阈差异均无统计学意义(镇痛治疗前:F=251．119，P=0．130，F=275．861，P=0．059;镇痛治疗后:F=308．531，P=0．086，F=180．062，P=0．078);人种和宗教因素对温度疼痛感知阈和电疼痛感知阈也不具有交互作用(镇痛治疗前:F=13．553，P=0．091，F=22．001，P=0．089;镇痛治疗后:F=4．624，P=0．089，F=15．935，P=0．094)。结论 不同人种的痛阈有一定差异，欧罗巴人种的痛阈最高，尼格罗人种次之，蒙古人种的痛阈最低。有无宗教信仰不能明显影响个体的痛阈。

宗教;种族;手术;痛阈;帕瑞昔布钠;镇痛治疗

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):325-330

根据国际疼痛研究会(International Association for the Study of Pain，IASP)的定义，疼痛是“与实际或潜在组织损伤有关的不愉快的感觉及情感体验”［1］。术后疼痛是手术后即可发生的急性疼痛，为伤害性疼痛［2］。目前认为，术后疼痛及其应激反应是引起术后并发症的关键因素［3］，例如抑制T淋巴细胞和NK细胞的活性，从而加重感染和肿瘤的转移。而且，术后疼痛如不能在初始状态下被充分抑制，可发展为慢性疼痛［4］，长期损害患者身心健康［5］。

根据笔者在黎巴嫩中国维和二级医院观察到的情况，2011年至2014年黎巴嫩维和部队由35个国家军人组成，中国维和二级医院诊治对象为各国维和部队，主要来自欧洲、非洲和亚洲。来自不同地区和文化背景的军人患者在其就诊过程中表现出的对疼痛的耐受程度不同，为疼痛诊疗提出了区别对待的要求。针对这一状况，笔者在黎巴嫩维和部队手术患者中筛选了48名不同国家和文化背景的阑尾手术患者，比较了不同文化和种族背景的手术患者的痛阈和镇痛治疗效果，以期为满足相应患者的临床需求提供指导意见和理论支持。

对象和方法

对象 选取2011年1月至2014年12月黎巴嫩中国维和二级医院择期在静吸复合全麻下行腹腔镜阑尾炎切除术的患者48例。患者均为男性，年龄18～38岁。排除标准:术前患有中枢神经系统和心理疾病;简易智力量表得分＜23分;有酗酒及药物滥用史;有服用精神、神经系统疾病药物史:有较严重的视听功能缺陷;在语言上无法沟通、不能独立完成心理测试者。

采用随机单位组3×2析因设计，将每例入选对象视为1个单位，对每个单位设置2个影响因素，即人种因素(3水平:欧罗巴人种、尼格罗人种、蒙古人种)和宗教背景因素(2水平:信仰宗教、不信仰宗教)，共6种组合。将48例患者根据人种和宗教背景因素的组合分为6组(n=8):Ⅰ组(欧罗巴人种，信仰宗教)、Ⅱ组(欧罗巴人种，不信仰宗教)、Ⅲ组(尼格罗人种，信仰宗教)、Ⅳ组(尼格罗人种，不信仰宗教)、Ⅴ组(蒙古人种，信仰宗教)、Ⅵ组(蒙古人种，不信仰宗教)。

本研究方案经黎巴嫩中国维和二级医院伦理委员会批准;在WHO国际临床试验注册平台上进行项目注册(注册号:ChiCTR-TTRCC-13003732)。所有患者均经医院伦理委员会同意并签署自愿参加试验的法律文书，患者家属均签署知情同意书。

双盲原则 研究人员分为4组:第1组研究人员筛选和随机分配试验对象;第2组实施麻醉和镇痛治疗;第3组进行自发痛和诱发痛的痛阈及疼痛事件相关电位的测定;第4组负责数据的整理和统计分析以及文章撰写。

试验对象和实施镇痛治疗的研究人员均知道分组信息。以上4组研究人员对本组的操作互相保密。

麻醉、手术和镇痛方法 麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0．1 g和东莨菪碱0．3 mg。采用咪达唑仑0．04 mg/kg、丙泊酚1．5 mg/kg、阿曲库铵0．6 mg/kg进行麻醉诱导。行气管插管，保证双肺良好通气，接麻醉机行控制通气，呼吸参数设定为潮气量8 ml/kg，吸入氧浓度(fraction of inspiration O2，FiO2)80%，调整呼吸频率(f)12次/min，吸呼比1∶2，保持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg= 0．133 kPa)。持续吸入1%～2%七氟醚，泵注丙泊酚50～150 g/(kg·min)、维库溴铵1 μg/(kg·min)维持麻醉。所有入选患者的麻醉均由同一组麻醉医师完成。

所有入选患者均采用静吸复合全麻下行腹腔镜阑尾炎切除术，由同一组手术医师完成。

镇痛药物使用帕瑞昔布钠，术前1 h静脉注射18 mg，术后1 h静脉注射18 mg，术后12 h注射36 mg。

痛阈测定 于术前2 h(进行镇痛治疗前1 h)进行第1次痛阈测定，术后13 h(进行镇痛治疗后1 h)进行第2次痛阈测定，测量受试者的温度痛阈和电痛阈。

测定前让患者熟悉痛阈测定的整个过程，使患者能准确区分痛感知阈(即开始感觉到疼痛的刺激强度，习惯上常以此作为痛阈)［6］和痛耐受阈(即能耐受疼痛的最大强度)［7］。

温度痛阈:刺激源为激光辐射热刺激，测量仪器采用计算机控制可调整脉冲参数CO2激光器(Lasy-D-20/30/60/120，1～120 W，美国大通公司)。常用光束直径为2～10 mm，刺激持续时间为10～50 ms，刺激间隔为3～10 ms，所需要的叠加平均次数为25～50次。激光波长6328 A，照射距离15～20 cm。电流强度从1 mW开始，每次递增0．01 mW，逐渐调大输出功率(最大升至6 mA)，同时询问和观察患者反应。当患者开始有轻微刺痛感觉时的功率数值为温度疼痛感知阈(temperature pain detection threshold，tPDT)，重复测定3次，取其平均值。

电痛阈:刺激源为电刺激，测量仪器采用电刺激仪(MEB-5100，日本光电公司)。患者仰卧位，75%酒精消毒受检部位，将两电极(5 mm×5 mm)固定在右侧前臂三角肌部位，电极间距离1．5 cm。刺激频率50 Hz，波宽0．5 ms，调制频率为120 ms，刺激个数定为64，220 V电压进行刺激。其波型采用方波，因为方波电流的上升与下降速度极快，刺激强度(波幅)可瞬时达最大值或下降为零，而且方波的波型规则，便于测量和计算［8］。电流强度从0 mA开始，每次递增0．2 mA，缓慢调大输出电流强度并询问和观察患者反应。当患者开始有轻微刺痛感觉时的电流数值为电疼痛感知阈(electrical pain detection threshold，ePDT)，重复测定3次，取其平均值。

结果

镇痛治疗开始前1 h的痛感知阈 镇痛治疗前，欧罗巴人种的tPDT显著高于尼格罗人种和蒙古人种(F=25．239，P=0．032);信仰宗教和不信仰宗教受试者的tPDT差异无统计学意义(F=251．119，P= 0．130);人种和宗教背景因素不具有交互作用(F= 13．553，P=0．091)(表1)。

镇痛治疗前，欧罗巴人种的ePDT也显著高于尼格罗人种和蒙古人种(F=16．008，P=0．027);信仰宗教和不信仰宗教受试者的ePDT差异无统计学意义(F=275．861，P=0．059);人种和宗教背景因素不具有交互作用(F=22．001，P=0．089)(表2)。

表1 镇痛治疗开始前1 h受试者的温度疼痛感知阈(n=8，±s，mA)Table 1 Temperature pain detection threshold of the subjects 1 hour before analgesic treatment(n=8，±s，mA)

表1 镇痛治疗开始前1 h受试者的温度疼痛感知阈(n=8，±s，mA)Table 1 Temperature pain detection threshold of the subjects 1 hour before analgesic treatment(n=8，±s，mA)

a:主效应的F统计量和P值;b:交互效应的F统计量和P值a:F statistic and P value of main effect;b:F statistic and P value of crossover effect

分组Group 蒙古人种Mongoloids尼格罗人种Negroids欧罗巴人种Europoids平均值Average value F P无宗教信仰Without religious background 3．51±0．29 3．74±0．55 4．46±0．63 3．88±0．59 7．884 0．005有宗教信仰With religious background 5．15±0．91 6．46±1．18 7．50±1．63 6．72±1．55 37．095 0．009平均值Average value 4．33±0．85 5．49±1．02 5．83±0．91 5．69±1．36 25．239a 0．032aF 136．951 148．159 65．421 251．119a F=13．553bP 0．074 0．163 0．085 0．130a P=0．091b

镇痛治疗结束后1 h受试者的痛感知阈 镇痛治疗后，欧罗巴人种的tPDT显著高于尼格罗人种和蒙古人种(F=15．697，P=0．018);信仰宗教和不信仰宗教受试者的tPDT差异无统计学意义(F=308．531，P=0．086);人种和宗教背景因素间不具有交互作用(F=4．624，P=0．089)(表3)。

镇痛治疗后，欧罗巴人种的ePDT也显著高于尼格罗人种和蒙古人种(F=13．994，P=0．022);信仰宗教和不信仰宗教受试者的ePDT差异无统计学意义(F=180．062，P=0．078);人种和宗教背景因素间不具有交互作用(F=15．935，P=0．094)(表4)。

表2 镇痛治疗开始前1 h受试者的电疼痛感知阈(n=8，±s，mA)Table 2 Electrical pain detection threshold of the subjects 1 hour before analgesic treatment(n=8，±s，mA)

表2 镇痛治疗开始前1 h受试者的电疼痛感知阈(n=8，±s，mA)Table 2 Electrical pain detection threshold of the subjects 1 hour before analgesic treatment(n=8，±s，mA)

a:主效应的F统计量和P值;b:交互效应的F统计量和P值a:F statistic and P value of main effect;b:F statistic and P value of crossover effect

分组Group 蒙古人种Mongoloids尼格罗人种Negroids欧罗巴人种Europoids平均值Average value F P无宗教信仰Without religious background 0．41±0．07 0．46±0．07 0．53±0．07 0．52±0．08 10．551 0．002有宗教信仰With religious background 0．66±0．14 0．73±0．16 0．89±0．25 0．84±0．20 14．964 0．009平均值Average value 0．57±0．11 0．62±0．15 0．71±0．18 0．64±0．11 16．008a 0．027aF 111．002 120．882 75．251 275．861a F=22．001bP 0．108 0．062 0．090 0．059a P=0．089b

表3 镇痛治疗结束后1 h受试者的温度疼痛感知阈(n=8，±s，mA)Table 3 Temperature pain detection threshold of the subjects 1 hour after analgesic treatment(n=8，±s，mA)

表3 镇痛治疗结束后1 h受试者的温度疼痛感知阈(n=8，±s，mA)Table 3 Temperature pain detection threshold of the subjects 1 hour after analgesic treatment(n=8，±s，mA)

a:主效应的F统计量和P值;b:交互效应的F统计量和P值a:F statistic and P value of main effect;b:F statistic and P value of crossover effect

分组Group 蒙古人种Mongoloids尼格罗人种Negroids欧罗巴人种Europoids平均值Average value F P无宗教信仰Without religious background 5．11±0．68 5．35±0．69 6．56±0．87 5．69±0．86 9．772 0．004有宗教信仰With religious background 6．85±1．79 7．27±1．56 10．95±1．93 9．51±2．28 27．093 0．001平均值Average value 6．10±1．54 6．38±2．39 8．55±2．03 7．63±0．82 15．697a 0．018aF 101．028 132．660 78．802 308．531a F=4．624bP 0．059 0．075 0．160 0．086a P=0．089b

表4 镇痛治疗结束后1 h受试者的电疼痛感知阈(n=8，±s，mA)Table 4 Electrical pain detection threshold of the subjects 1 hour after analgesic treatment(n=8，x±s，mA)

表4 镇痛治疗结束后1 h受试者的电疼痛感知阈(n=8，±s，mA)Table 4 Electrical pain detection threshold of the subjects 1 hour after analgesic treatment(n=8，x±s，mA)

a:主效应的F统计量和P值;b:交互效应的F统计量和P值a:F statistic and P value of main effect;b:F statistic and P value of crossover effect

分组Group 蒙古人种Mongoloids尼格罗人种Negroids欧罗巴人种Europoids平均值Average value F P无宗教信仰Without religious background 0．55±0．09 0．58±0．15 0．70±0．07 0．62±0．08 9．790 0．001有宗教信仰With religious background 0．78±0．67 0．97±0．13 1．13±0．24 1．01±0．20 17．862 0．003平均值Average value 0．64±0．13 0．79±0．22 0．91±0．18 0．83±0．15 13．994a 0．022aF 111．002 119．126 81．298 180．062a F=15．935bP 0．069 0．092 0．060 0．078a P=0．094b

讨论

本研究选择行腹腔镜手术的患者作为研究对象，具体原因如下:腹腔镜手术虽创伤切口较小［9］，但由于二氧化碳气腹对腹腔内脏器及腹壁的牵拉，残余气体与血液对腹膜的刺激以及手术本身的创伤，患者常出现肩背、腰骶部、膈下及腹部胀痛，其强度甚至超过切口痛［10-11］。此外，腹腔镜手术伤害性刺激的程度相似，而且术中血流动力学稳定［12］，不同患者由手术应激引起的下丘脑-垂体-肾上腺轴激活或内啡肽的释放差异不大，故在术后早期观察到的疼痛敏感性差异可以认为是由不同药物及不同的药物剂量引起。

帕瑞昔布钠是围手术期常用镇痛剂，属于新型的特异性环氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制剂［13］，静脉注射后经酶水解，迅速转变成伐地昔布和丙酸［14］。伐地昔布是高选择性COX-2抑制剂［15］，对COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，可迅速、完全发挥镇痛作用，其镇痛效果可靠，在临床实践中越来越多地用于替代传统的阿片类药物进行围手术期镇痛治疗。

痛阈是指引起人体痛觉的刺激强度［16］，也是描述痛觉强度的指标。最常用的痛阈有两种:一种是痛感知阈［6］(习惯上常以此作为痛阈)，即开始感觉到疼痛的刺激强度;另一种是痛耐受阈［7］，即能耐受疼痛的最大强度。按测量方法和仪器设备又可分为3 类:压力痛阈、温度痛阈和电痛阈［17］。其中温度痛阈测定包括热痛阈测定和冷痛阈测定［18］，特异性高，能够评测感觉传导神经，特别是传导热痛和冷痛的细感觉传导神经的Aβ和C纤维。电痛阈的测量具有良好的稳定性和可靠性［19］，因其通过调节波宽和量程人为控制电流太小，可达到较高的精确度，是人类疼痛测量的最佳方法。温度痛阈和电痛阈所涉及的感觉纤维的神经解剖、功能及投射途径各有不同［20］，并且其各自的适宜刺激分别激活不同的感受器［21］，所以本研究联合检测两种痛阈，有利于综合探讨痛觉发生的生理和病理机制。

本研究显示，不同人种的受试者温度痛感知阈和电痛感知阈差异有统计学意义，与既往关于不同人种的痛阈和耐受性差异的研究结果相符［22-24］。本研究中欧罗巴人种的痛阈最高，尼格罗人种次之，蒙古人种的痛阈最低。以往研究发现，同一人种不同民族的痛阈亦有差别［25］。产生这种差异的原因可能是不同人种痛觉感受器的分布密度、痛觉纤维传导速度以及痛觉感受中枢的敏感度不同。该假设需要进一步研究证实。

本研究还发现，信仰宗教的受试者温度痛感知阈和电痛感知阈略高于无宗教信仰者，但差异无统计学意义。Aaseth等［26］发现，受试者的人格特征，例如个性、个人生活经历以及文化习俗等多种因素，均会影响个体的痛阈和对疼痛的耐受性。个性外向者对疼痛的耐受性强于内向者;性格活泼、敏感者痛阈低，性格沉着、安静、严肃者痛阈高;遇事反应夸张者对疼痛的耐受性均差，而坚毅、刚强、有自制力的人对疼痛的耐受性较强。而宗教有可能影响受试者的人格特征［27］，从而影响受试者的痛阈。本研究结果与此前研究的结果不同，其原因可能是本研究入选例数较少，可能导致偏倚。由于维和驻扎的时间有限，故本研究只纳入了48例患者。此外，宗教背景对受试者的人格特征影响程度较轻微，不足以明显改变其痛感知阈。

综上，本研究发现欧罗巴人种、尼格罗人种和蒙古人种的痛阈差异有统计学意义，故制订围手术期镇痛治疗方案时应考虑到患者的人种因素，对不同人种的患者区别对待。这一点在进行跨国医疗行动或救援时尤为重要。对于包括宗教在内的不同文化背景对受试者痛阈的影响尚需大样本量的试验进一步研究，从而为优化临床疼痛诊疗方案提供理论依据和指导。

(志谢:衷心感谢黎巴嫩中国维和二级医院的战友和同事对本研究的协助)

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Comparison of Pain Thresholds and Analgesic Effects of Parecoxib Sodium in Surgical Patients of Different Racial and Religious Backgrounds

LI Li-biao1，HU Yu2，LIU Chao3，GU Miao-ning1

1Department of Anesthesiology，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China2Departemnt of Anesthesiology，the 452th Hospital of PLA，Chengdu 610021，China
3Department of Anesthesiology，Tianjin Chest Hospital，Tianjin 300222，China

Objective To explore the differences of the thresholds of pain and analgesic effects of parecoxib sodium among patients with different racial and religious backgrounds．Methods A total of 48 male patients aged 18 to 38 years who had undergone elective laparoscopic appendectomy under general anesthesia in our centers were enrolled in our study and then divided into 6 groups(n=8 in each group)based on their racialbackgrounds(three levels:Mongoloid，Negroid，and Europoid)and religious backgrounds(two levels:without religion background，with religion background)．All subjects received the same anesthesia，surgical procedure，and postoperative analgesia with parecoxib sodium．The temperature pain threshold and electrical pain threshold were detected 1h before and after analgesia．Results The threshold of pain was higher in Europoids than in Negroids and Mongoloids before and after treatment．The temperature pain threshold and electrical pain threshold were not significantly different between subjects with or without religious background(before analgesic therapy:F=251．119，P=0．130，F=275．861，P=0．059;after analgesic therapy:F=308．531，P= 0．086，F=180．062，P=0．078)．Also，there was no interaction between the racial and religious backgrous in terms of temperature pain threshold and electrical pain threshold(F=13．553，P=0．091，F=22．001，P= 0．089;after analgesic therapy:F=4．624，P=0．089，F=15．935，P=0．094)．Conclusions The threshold of pain differs among individuals with different racial background:it is highest in Europoids，followed by Negroids and Mongoloids．It shows no obvious difference in people with different religious backgrounds．

religion;race;operation;pain threshold;parecoxib sodium;analgesic therapy

GU Miao-ning Tel:020-62787271，E-mail:mzkgmn@126．com

R614．2

A

1000-503X(2015)03-0325-06

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．015

2013-12-24)

古妙宁 电话:020-62787271，电子邮件:mzkgmn@126．com

中国博士后科学基金(2013M530880)Supported by the China Postdoctoral Science Foundation(2013M530880)