避免喉罩过度充气的两种培训方法的有效性评估

龚亚红，陈 思，张志永，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京100730

避免喉罩过度充气的两种培训方法的有效性评估

龚亚红，陈 思，张志永，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京100730

目的 研究避免喉罩通气罩过度充气的两种培训方法的有效性。方法 将41名麻醉医生采用随机数字表法分为手感判断组(H组，n=20)和短期压力表学习组(G组，n=21)。培训前两组受试者对Supreme喉罩进行充气，目标压力为30 cmH2O和60 cmH2O，由研究者用压力表测定通气罩的实测压。H组接受手感判断法培训，左手无名指分别轻触并体会唇红和鼻尖的软硬度，套囊软硬度与唇红相当定义为30 cmH2O，与鼻尖相当定义为60 cmH2O。G组采用压力表对套囊进行充气，体会通气罩压力分别为30 cmH2O和60 cmH2O时套囊的软硬程度。培训1周后再次进行喉罩充气试验并记录培训后通气罩实测压。比较两组受试者培训前后通气罩实测压之间的差异。结果 通气罩目标压力为30 cmH2O时，两组培训后实测压均显著低于培训前［H组: (39．7±15．7)cmH2O比(59．7±30．7)cmH2O，P=0．00;G组:(26．2±13．2)cmH2O比(70．6±27．9)cmH2O，P=0．03］，组间差异无统计学意义(P=0．60);目标压力为60 cmH2O时，H组实测压显著高于G组 ［(91．1±24．3)cmH2O比(58．1±15．4)cmH2O，P=0．01)］。结论 通气罩目标压力为30 cmH2O时，两种培训方法均可显著改善受试者的喉罩充气效果。目标压力为60 cmH2O时，短期压力表培训效果优于手感判断法培训。

喉罩;Supreme;通气罩;压力;培训

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):339-342

喉罩(laryngeal mask airway，LMA)是一种声门上通气道，自1981年发明以来，在短小手术、紧急气道抢救和院前急救中的作用日渐重要［1］。Supreme喉罩是目前临床当中使用最为广泛的充气型双管喉罩之一，其通气罩需要充气后才能密闭腭弓及咽喉部，从而保证气道的密闭性。通气罩充气量不足会导致喉罩漏气，充气量过大则会导致咽痛、吞咽困难、舌体麻木、味觉障碍等并发症［2］，甚至还可导致下颌下腺受压水肿［3］。根据生产厂家的使用说明，通气罩内压应控制在60 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)以下，笔者此前的研究显示Supreme通气罩压力控制在20 cmH2O即可达到良好的密封效果［4］，另有研究指出控制喉罩通气罩内压可有效减少术后呼吸道并发症［5-7］。套囊压力测定仪(以下简称压力表)是测定通气罩内压力的金标准，但目前国内绝大多数医院麻醉科均未配备该仪器。针对这种现状，本研究拟评估手感判断法和压力表学习法两种培训方法的培训效果，以期为在设备局限条件下准确测定通气罩内压提供指导依据。

对象和方法

对象 招募在北京协和医院学习的麻醉科进修医生和住院医生41人作为受试者(其中进修医生28人，住院医生13人)，在加入本研究前均已在＞10例临床患者中使用过Supreme喉罩，但均未使用过压力表测定通气罩内压。所有受试者均签署知情同意书。

培训方法 选用4号 Supreme喉罩(LMA Supreme，新加坡)，由研究者按照该喉罩说明书中介绍的方法将喉罩插入模拟人，胶带固定并确定喉罩位置准确，然后将模拟人头部调整至正常中立位。受试者在接受培训之前，根据其既往的喉罩使用经验，分别将模拟人上的喉罩充气至30和60 cmH2O各3次，作为培训前的基础值。每次充气前由研究者将通气罩内气体抽空，然后受试者采用20 ml注射器对通气罩进行充气和压力调整，直至认为通气罩内压已达到目标压力。研究者采用压力表(VBM Medizintech-nik GmbH，Sulz/Nechar，德国)测定通气罩的实际压力，测定过程中受试者背对研究者，避免受试者看到压力表的读数。

测定培训前基础值后，采用随机数字表法将受试者分为手感判断组(H组，n=20)和短期压力表学习组(G组，n=21)。H组接受研究者的手感判断法培训，具体方法为:用左手无名指指腹轻触唇红部位(触碰过程中嘴唇保持自然放松状态，同时指腹需避免碰到唇红缘)，体会唇红的软硬程度，然后用20 ml注射器对通气罩充气，充气过程中用左手拇指和食指轻轻挤压喉罩套囊，直至套囊软硬度与唇红相当，此压力定义为30 cmH2O;用左手无名指指腹水平轻触鼻尖，体会鼻尖的软硬程度，然后对通气罩充气直至套囊软硬程度与鼻尖相当，此压力定义为60 cmH2O。研究者认为受试者已学会手感判断法后，受试者再自行训练1周。给G组受试者发放压力表，教授并指导他们采用压力表对Supreme喉罩进行充气，体会通气罩压力分别为30 cmH2O和60 cmH2O时套囊的软硬程度，学习体会时间为1周。

1周后两组受试者再次接受喉罩充气试验，采用20 ml注射器将模拟人上的喉罩通气罩充气至30和60 cmH2O各3次，并由研究者测定通气罩的实际压力。测定方法和过程与基础值测定相同。

统计学处理 采用SPSS 21．0软件进行统计学分析。样本量计算:根据预实验中培训前充气准确率约为20%、培训后准确率约为80%计算，需要34名受试者;再考虑20%的失访率，至少需纳入40名受试者。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，两组受试者培训前后通气罩充气压力比较采用配对样本t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

一般情况 G组和H组受试者的年龄 ［(29．4± 2．9)岁比(30．2±4．1)岁，P=0．07)］、工作年限［(4．9±3．1)年比(5．1±2．7)年，P=0．65］以及既往喉罩使用例数 ［(39．0±25．1)例比(41．2± 23．3)例，P=0．75］差异均无统计学意义。

培训前后实测通气罩内压 培训前喉罩充气试验中，目标充气压分别为30和60 cmH2O时，两组的实测通气罩压力均高于目标压力值，但组间差异无统计学意义(P=0．66，P=0．51)(表1)。

培训后喉罩充气试验中，目标充气压30 cmH2O时，H组和G组的通气罩内压实测值均较培训前显著降低(P=0．00，P=0．03)，组间实测压差异无统计学意义(P=0．60);目标充气压60 cmH2O时，G组的通气罩内压实测值较培训前显著降低(P=0．04)，H组实测压与培训前比较差异无统计学意义(P= 0．20)且显著高于G组(P=0．01)(表1)。

讨论

本研究显示，培训前受试者对通气罩压力判断误差较大，几乎均为过度充气。短期压力表学习后通气罩实测压力较培训前显著降低，且与目标压力基本接近，提示压力表学习法可显著改善受试者对通气罩压力的判断能力。手感判断法也可显著降低通气罩实测压，目标压为30 cmH2O时，手感判断法的实测压力与压力表学习法差异无统计学意义，但当目标压力为60 cmH2O时，手感判断法的准确性低于压力表学习法。

临床工作中，喉罩在各级医院中的使用日渐普遍，但是对喉罩通气罩进行常规压力监测的医院甚少，其原因可能是套囊压力测定仪价格较贵，且作为一种重复使用的设备消毒十分困难。因此，绝大多数麻醉医生的做法是将喉罩插入后按照生产厂家使用说明中的推荐充气量对通气罩进行充气，但生产厂家推荐的充气量实际上是该喉罩允许的最大充气量，如按该充气量进行充气，多数患者的通气罩内压将高于60 cm H2O［8］。同时笔者观察到，如果在正压通气过程中发现喉罩有漏气现象，一些麻醉医生会继续对通气罩充气，以期达到更好的密封效果，致使通气罩内压超过60 cmH2O。如此大的压力可能会对口咽部组织造成严重的压迫性损伤［9］，从而造成术后口咽部疼痛麻木，严重者还可导致局部黏膜坏死、舌下神经麻痹、舌水肿、声门水肿，甚至喉痉挛［10］。因此，在没有压力表监测的情况下，笔者希望能够通过对麻醉医生进行简单的培训，来提高他们对通气罩内压判断的准确性。

本研究显示，经过1周培训学习后，通气罩目标压力为30 cmH2O时，压力表学习法和手感判断法两组受试者的通气罩实测压均与目标压力十分接近，分别为(26．2±13．2)和(39．7±15．7)cmH2O。而且短期压力表学习组中所有实测压均在60 cmH2O以下，手感判断法组中只有1例实测压 ＞60 cmH2O(70 cmH2O)。既往研究表明，Supreme喉罩在使用过程中，通气罩内压只要＞25 cmH2O即可达到理想的密封效果［7］，通气罩内压继续升高不但不会增加密封效果，反而会增加漏气率［11］，并导致各种并发症。因此，笔者建议在临床实践当中Supreme喉罩通气罩的目标压力可设为30 cmH2O，而麻醉医生在接受这两种通气罩充气法培训后，在没有压力表的监测下，也能够对通气罩进行合理有效的充气。

表1 培训前后两组实测通气罩内压(±s，cmH2O)Table 1 Measured cuff pressures of the two groups of trainees before and after training(±s，cmH2O)

表1 培训前后两组实测通气罩内压(±s，cmH2O)Table 1 Measured cuff pressures of the two groups of trainees before and after training(±s，cmH2O)

1 cmH2O=0．098 kPa;G组为短期压力表学习组，H组为手感判断组;与培训前比较，aP＜0．05;与G组比较，bP＜0．051 cmH2O=0．098 kPa;Group G was trained to use pressure gauge，and Group H trained to estimate cuff pressure with hand;aP＜0．05 compared with the result before training;bP＜0．05 compared with Group G

分组Group 30 cmH2O 60 cmH2O培训前Before training 培训后After training 培训前Before training 培训后After training G组Group G(n=21) 70．6±27．9 26．2±13．2a 104．0±20．9 58．1±15．4aH组Group H(n=20) 59．7±30．7 39．7±15．7a 101．6±24．5 91．1±24．3ab

本研究存在一定的局限性。首先，通气罩目标压力设为60 cmH2O时，G组实测压力显著低于H组，提示压力表学习法的培训效果明显优于手感判断法。H组实测压力明显超过了目标压力，提示手感判断法中目标压力60 cmH2O的参照点可能需要进一步修正。如果临床中套囊的目标压力为60 cmH2O，建议采用压力表培训法更加有效。其次，本研究为模拟人研究，在临床实践当中，患者头位变化、笑气的使用以及肌松药物的使用都可能会影响通气罩内压，因此这两种培训方法的最终培训效果还有待临床研究来进一步检验。

综上，本研究结果显示，麻醉医生接受压力表学习法或手感判断法培训后，目标压力为30 cmH2O时，两组受试者的通气罩充气实测压均较培训前明显改善，且与目标压力接近。目标压力为60 cmH2O时，压力表学习法的培训效果优于手感判断法。

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Effectiveness of Two Training Methods for Avoiding Excessive Inflation of Laryngeal Mask Airway Supreme

GONG Ya-hong，CHEN Si，ZHANG Zhi-yong，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To evaluate the effectiveness of two training methods for avoiding excessive inflation of laryngeal mask airway(LMA)Supreme．Methods Totally 41 anesthesiologists were randomly divided into hand touch group(H group，n=20)and short-term pressure gauge training group(G group，n=21)．Before training，subjects were asked to inflate the cuff of LMA Supreme to two target pressures，30 cmH2O and 60 cmH2O，according to their own experiences．The actual cuff pressures were recorded as baseline pressures．Subjects in H group then received the training of hand touch:touch the vermilion of the lip and apex nasi with the left ring finger and feel the hardness．A cuff pressure with hardness similar to the vermilion of the lip was defined as 30 cmH2O，and similar to the apex nasi as 60 cmH2O．Subjects in G group were asked to inflate the cuff with a pressure gauge and feel the hardness of the cuff when the pressure reached 30 cmH2O and 60 cmH2O．After one-week training，two groups of subjects repeated the cuff inflation test．Actual cuff pressures after training were also recorded and compared with the baseline pressures．Results Actual cuff pressures after training［Group H:(39．7±15．7)cmH2O(P=0．00);Group G:(26．2±13．2)cmH2O(P=0．03)］were significantly lower than baseline pressures in both groups when the target cuff pressure was 30 cmH2O，and the differences were not statistically significant between these two groups(P=0．06)．When the target pressure was 60 cmH2O，the actual cuff pressure of H group［(91．1±24．3)cmH2O］was significantly higher than that of G group［(58．1±15．4)cmH2O(P=0．01)］．However，the actual cuff pressure of G group was similar to the target pressure．Conclusion The two training methods are equally effective when the target pressure is 30 cmH2O，while short-term pressure gauge training method is superior when the target pressure is 60 cmH2O．

laryngeal mask airway;Supreme;cuff;pressure;training

HUANG Yu-guang Tel:010-69152001，E-mail:garybeijing@163．com

R614

A

1000-503X(2015)03-0339-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．018

2014-11-04)

黄宇光 电话:010-69152001，电子邮件:garybeijing@163．com