性别对瑞芬太尼抑制全身麻醉苏醒期呛咳反射作用的影响

崔旭蕾，马满娇，王 玲，虞雪融，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京100730

性别对瑞芬太尼抑制全身麻醉苏醒期呛咳反射作用的影响

崔旭蕾，马满娇，王 玲，虞雪融，黄宇光

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京100730

目的 探讨性别对靶控输注瑞芬太尼抑制全身麻醉苏醒期呛咳反射作用的影响。方法 选择甲状腺切除手术患者男(M组)、女(F组)各25例，术中以七氟烷和靶控输注瑞芬太尼维持麻醉，手术结束即刻关闭所有吸入麻醉药，继续维持瑞芬太尼效应室浓度2 ng/ml靶控输注直至拔管结束，记录拔管期间患者呛咳评分、血压、心率(HR)，拔管后呼吸频率、镇静评分和咽痛评分。结果 拔管期间呛咳评分为0分或1分的患者在F组所占比率明显高于M组(88%比64%，P=0．047)。M组拔管期间平均动脉压(P=0．025，P=0．037)及HR(P=0．035)均较术前明显增高。结论 性别可能会影响瑞芬太尼预防全身麻醉苏醒期呛咳反射的效果。与男性相比，瑞芬太尼效应室浓度为2 ng/ml时，抑制女性患者呛咳反射效果更好，血流动力学更稳定。

瑞芬太尼;麻醉恢复期;呛咳;性别

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):335-338

全身麻醉苏醒拔管期由于麻醉减浅，气管导管或分泌物等对气道的刺激常可诱发呛咳反射，并由此导致一系列不良后果，如短暂而剧烈的血压(blood pressure，BP)升高、心率(heart rate，HR)增快，呛咳动作本身引起的胸内压、颅内压升高，甚至可导致缝线断裂、伤口出血等严重并发症［1-2］。靶控输注(target-controlled infusion，TCI)短效阿片类药物瑞芬太尼，因可有效抑制呛咳反射并在停药后不产生明显的呼吸抑制作用，而被用于确保全身麻醉患者苏醒拔管期的平稳过渡［3-4］。然而，以往文献推荐的瑞芬太尼抑制呛咳反射的TCI效应室浓度(effect-site concentration，Ce)不尽相同，范围在 1．46～2．5 ng/ml间［5-7］。有研究显示，性别可影响阿片类药物的镇痛作用［8］，与其影响μ和k受体激动剂的作用有关。因为存在于脑干的μ和k受体负责调节呛咳反射［9］。故明确性别是否会影响瑞芬太尼抑制呛咳反射作用的效果，将有助于临床麻醉医生选择合适的Ce。本研究拟通过前瞻性对照研究，于全身麻醉苏醒期按Ce 2 ng/ml TCI输注瑞芬太尼，比较性别对其抑制呛咳反射作用的影响，同时观察血流动力学变化情况。

对象和方法

对象 2014年4月至2014年12月在北京协和医院拟于全身麻醉下行甲状腺手术的患者男(M组)、女(F组)各25例。入选标准:美国麻醉协会(American Society of Anesthesiology，ASA)Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁。排除标准:预计困难气道，存在围术期误吸危险因素(如胃食管反流、意识障碍等)，有呼吸系统疾病(如慢性阻塞性肺疾病史、慢性咽炎、近期上呼吸道感染等)，有缺血性心脏病或脑血管病史，有未控制高血压，患者拒绝。本研究获北京协和医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

方法 患者入室后建立静脉通路，常规行BP、心电图、氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)监测。以咪唑安定1 mg、丙泊酚2 mg/kg，同时以Minto模型效应室模式靶控输注(ALARIS ASENA PK MKⅢ，ALARIS Medical UK LTD公司)瑞芬太尼(注射用盐酸瑞芬太尼2 ml:0．1 mg，批号1140441，宜昌人福药业有限责任公司)，TCI浓度4 ng/ml，待患者入睡后给予罗库溴铵0．8～0．9 mg/kg行气管插管。

术中以1%～1．5%七氟烷、40%O2～60%N2O、瑞芬太尼TCI浓度2～4 ng/ml维持麻醉，按需追加0．15 mg/kg罗库溴铵。以Narcotrend监测仪(Narcotrend®，MonitorTechnik，Bad Bramstedt，Germany)对患者行麻醉深度监测，术中维持麻醉深度在D～E阶段。手术结束前30 min静脉给予40 mg特耐(注射用帕瑞昔布钠，辉瑞制药有限公司)、4 mg欧贝(盐酸昂丹司琼注射液，齐鲁制药有限公司)。

手术结束即刻关闭所有吸入麻醉药，吸入纯氧;继续输注瑞芬太尼，并维持Ce 2 ng/ml至拔管结束。手术结束后清理口腔及气道内分泌物，待患者自主呼吸恢复后，静脉缓慢(于1 min内)注射新斯的明0．03～0．04 mg/kg和阿托品0．01～0．02 mg/kg拮抗肌松药的残余作用。之后每30 s呼唤1次患者睁眼;患者呼之能应，并能按指令张口或抬手后，予以吸痰拔管。吸痰拔管均由同一名麻醉医生操作。拔管后常规予以患者面罩吸氧，待患者生命体征平稳后送至麻醉恢复室。恢复室期间，如患者主述伤口疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score，VAS) ＞4分，经静脉给予1 μg/kg芬太尼进行补救镇痛;所有患者离开恢复室返回病房前确保伤口疼痛VAS评分≤4分。

观测指标 分别记录手术医生缝皮结束至给予肌松拮抗(拮抗时间)、呼之能睁眼(睁眼时间)和拔管(拔管时间)的时间。记录手术时间及患者在手术间停留的时间。分别记录患者术前，拔管时，拔管后2、4、10 min时BP和HR。

拔管期间由同一名观察者利用4分评估表对患者呛咳程度进行评分: (1)0分:无呛咳，呼吸均匀;(2)1分:1次呛咳伴轻度肌肉强直; (3)2分:呛咳持续时间＜5s，伴中度肌肉强直;(4)3分:呛咳持续时间＞5s，伴重度肌肉强直。其中，0、1分视为呛咳控制满意，2、3分视为控制不佳。

分别于手术结束时、拔管时、拔管后2和4 min记录患者Narcotrend值。分别于拔管后2、4、10 min记录呼吸频率和 SpO2。分别于拔管后 1、5、10、30 min对患者镇静程度进行评分: (1)0分:完全清醒;(2)1分:偶尔昏昏欲睡;(3)2分:经常昏昏欲睡;(4)3分:沉睡、不易唤醒。分别于拔管后1、5、10、30 min时对患者咽痛程度进行评分: (1)0 分:自手术结束无任何咽痛;(2)1分:只在被问及是否有咽痛时，患者明确表明有咽痛(轻度咽痛);(3)2分:患者主动抱怨有咽痛(中度咽痛);(4)3 分:患者因咽痛明显焦躁不安(严重咽痛)。

记录恢复室期间需要追加补救镇痛药的病例数。记录严重术后并发症(如伤口出血)的病例数。

统计学处理 采用SPSS 17．0统计软件，正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用单因素方差分析(双尾);计数资料组间比较采用Pearson卡方检验;P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

两组一般情况的比较 两组患者在年龄 ［(50．1± 8．6)岁比(47．5±11．8)岁，P=0．39］、体重指数(body mass index，BMI)［(25．3±3．9)kg/m2比(25．3± 3．2)kg/m2，P=0．98］，非高血压患者与血压控制良好的高血压患者比率(14/11比16/9，P=0．481)，基础平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)［(93．0± 11．1)mmHg比(90．4±10．5)mmHg，P=0．398］(1 mmHg= 0．133 kPa)、HR(75．6 bpm 比 77．1 bpm，P= 0．401)、呼吸频率(23次/min比 25次/min，P= 0．401)，手术时间 ［(77．4±30．1)min比(88．0± 24．9)min，P=0．189］及手术室停留时间 ［(92．4± 29．7)min比(103．2±24．5)min，P=0．176］等方面差异均无统计学意义。

苏醒及恢复情况 拔管期间F组呛咳评分为0、1、2、3分的例数分别为9、13、2、1，M组分别为10、6、4、5。呛咳控制满意(呛咳评分为0分或1分)的患者在F组中所占比例(88%，22/25)明显高于在M组所占比例(64%，16/25)(P=0．047)。

围拔管期间，F组患者术前，拔管时，拔管后2、4、10 min的MAP分别为(92．0±12．7)、(96．7±17．7)、(98．6±16．5)、(96．2±21．4)、(94．2±16．0)mmHg，M组分别为(87．6±14．5)、(97．0±14．2)、(96．0± 13．1)、(93．1±13．4)、(92．8±16．7)mmHg，两组各时间点相比差异均无统计学意义(P均＞0．05);拔管期间，F组各时点与术前相比差异均无统计学意义(P均＞0．05)，M组拔管时(P=0．025)和拔管后2 min(P=0．037)的MAP值均显著高于术前。F组患者术前，拔管时，拔管后2、4、10 min的HR分别为(72．7±8．6)、(77．8±17．1)、(75．5±13．4)、(73．6± 12．6)、(70．6±17．2)bpm，M组分别为(74．0±13．1)、(79．2±16．2)、(82．8±15．4)、(78．1±14．1)、(77．0± 16．3)bpm，两组各时间点相比差异均无统计学意义(P均＞0．05);拔管期间，F组各时点与术前相比差异均无统计学意义(P均＞0．05)，M组拔管后2 min 的HR值明显高于术前(P=0．035)。

苏醒期及恢复期，两组患者各项参数差异均无统计学意义(P均＞0．05)(表1)。

表1 两组患者麻醉苏醒及恢复期各项参数的比较(n=25)Table 1 Comparison of anesthesia emergence and recovery files between two groups(n=25)

讨论

阿片类药物可通过与脑干μ和k受体结合产生抑制呛咳反射作用［10］。瑞芬太尼可有效预防麻醉苏醒期气道反射，但研究报道其Ce并不一致。Jun等［11］报道1．5 ng/ml瑞芬太尼可有效抑制甲状腺手术患者苏醒期呛咳。Chen等［4］报道瑞芬太尼抑制鼻部手术患者呛咳反射的Ce为2～2．5 ng/ml。除手术种类外，两项研究最主要差别是患者性别比不同，前者男性患者仅占14%，后者高达64%，提示阿片类药物镇咳作用需求量存在性别差异。本研究中男性患者在瑞芬太尼Ce为2．0 ng/ml时会有20%发生重度呛咳，而女性患者仅有4%;拔管后男性患者BP及HR均明显升高，提示在相同麻醉条件下，性别差异可明显影响瑞芬太尼抑制呛咳反射及其稳定血流动力学的效果。

近年来，性别对麻醉药理学影响引起广泛关注，其中研究最多的是阿片类药物吗啡。女性对吗啡镇痛作用敏感性强于男性［12］。吗啡降低高二氧化碳和低氧引起的通气反应作用在女性也强于男性［13］。有关阿片类药物μ受体结合位点的研究显示，绝经前期妇女大脑皮质及皮质下区域μ受体结合能力明显高于男性［14］。女性对内源性阿片类物质镇痛反应性高的原因与其μ-型阿片受体可用性较高有关［15］。据此推测该差异也同样存在于瑞芬太尼，本研究结果也进一步证实瑞芬太尼抑制呛咳反射的作用女性优于男性。

本研究中，若利用瑞芬太尼获得同样满意的镇咳效果，男性患者所需Ce可能高于女性(＞2．0 ng/ml)。然而，当瑞芬太尼Ce大于2．5 ng/ml时，拔管后患者可出现呼吸功能恢复不良［4，6］。因此，当选择更高Ce时，应警惕可能出现呼吸功能恢复不良的风险。如何选择兼顾镇咳效果与临床安全的瑞芬太尼Ce用于男性患者仍有待进一步研究。

综上，本研究结果显示，性别可能会影响瑞芬太尼预防苏醒期呛咳反射的效果。瑞芬太尼Ce为2 ng/ml时，在女性患者的呛咳反射抑制效果更好，血流动力学更稳定，欲获得同样满意的镇咳效果，男性所需的Ce应更高。

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Influence of Sex on Remifentanil’s Cough-prevention Effect during Anesthetic Emergence

CUI Xu-lei，MA Man-jiao，WANG Ling，YU Xue-rong，HUANG Yu-guang

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Objective To investigate the influence of sex on the cough-preventing effect of target-controlled infusion(TCI)of remifentanil during anesthetic emergence．Methods A total of 25 female(group F) and 25 male(group M)patients undergoing thyroidectomy were recruited in the current study．Anesthesia was maintained with sevoflurane and remifentanil TCI．At the end of the surgery，inhalational anesthetics were discontinued，and remifentanil TCI at an effect-site concentration(Ce)of 2．0 ng/ml was maintained during emergence until extubation．The cough score，blood pressure，and heart rate(HR)during peri-extubation period as well as the respiratory rate，calm score，and sore throat score after extubation were evaluated．Results During extubation，the proportion of patients with no cough or just a single cough was significantly higher in group F than in group M(88%vs．64%，P=0．047)．Mean arterial pressure(P=0．025，P=0．037)and HR(P= 0．035)were significantly increased during extubation compared with preoperative levels in group M．Conclusions Sex may influence the cough-preventing effect of remifentanil TCI during anesthetic emergence．At a Ce of 2．0 ng/ml，remifentanil has better cough-preventing effect and more stable hemodynamic status in females than in males．

remifentanil;anesthesia recovery period;cough;sex

WANG Ling Tel:010-69152030，E-mail:wangling@pumch．cn

R614．2+1

A

1000-503X(2015)03-0335-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．017

2015-03-26)

王 玲 电话:010-69152030，电子邮件:wangling@pumch．cn