神经源性肺水肿早期形式的急诊识别及治疗

刘红升，苏 琴，赵晓东，果应菲，姚咏明，张庆红

中国人民解放军总医院第一附属医院急救部，北京100048

神经源性肺水肿早期形式的急诊识别及治疗

刘红升，苏 琴，赵晓东，果应菲，姚咏明，张庆红

中国人民解放军总医院第一附属医院急救部，北京100048

目的 提高急诊临床对非创伤性脑出血患者发生神经源性肺水肿(NPE)的早期诊治水平。方法 将2008 年10月至2014年10月中国人民解放军总医院第一附属医院急救部收治的非创伤性急性脑出血患者中符合入选标准的140例患者分为发病后发生NPE组(n=25)及未发生NPE(n=115)，对两组患者诊治过程中的临床资料进行分析和比较。结果 虽然NPE组与非NPE组患者平均动脉压相似，但两组患者动脉血气中的pH值(pH 7．32比7．39，P=0．002)及HCO3-浓度(20．6 mmol/L比22．7 mmol/L，P=0．01)差异均有统计学意义。NPE组与非NPE组患者的年龄(50．1岁比65．1岁，P=0．0008)和血糖水平(15．4 mmol/L比10．78 mmol/L，P=0．001)差异也有统计学意义。急诊救治24 h时，NPE组25例患者中20例有效;5例死亡，其中3例暴发性NPE(均在1 h内发病)死于急性呼吸窘迫综合征并发全身多系统器官功能衰竭，2例死于脑疝。结论 NPE是脑出血患者中少见且预后差的严重并发症之一。对相对年轻、高血糖及血气偏酸的脑出血患者要警惕早期NPE的发生，积极预防和及时治疗可以提高该病救治成功率。

脑出血;早期神经源性肺水肿;急诊室;诊治

Acta Acad Med Sin，2015，37(3):343-347

神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)是指在没有心、肺原发疾病情况下，由于颅脑损伤或中枢神经系统疾病引起的急性肺间质和肺泡液体渗出导致急性肺水肿的临床综合征，病因被认为是大量儿茶酚胺导致心肺功能障碍［1-3］。NPE的临床表现分为两种截然不同的类型，其中早期形式最常见，其发展特点是肺水肿症状在神经损伤后几分钟到几小时后即出现;另一种为延迟形式，是中杻神经系统(central nerve system，CNS)损伤后12～24 h出现NPE［4-5］。尽管这两种类型的NPE在临床上都很重要，但是预测早期形式特别是早期暴发性NPE在急诊临床中更加重要，因其临床表现更加凶险，起病非常急剧，进展快速，临床预后极差，是一种罕见但致命的肺部并发症［1-2］。本研究回顾性分析了140例非创伤性脑出血患者的临床资料，对NPE组和非NPE组患者进行了比较，分析了NPE患者临床发病及诊治过程的特征，以期提高急诊临床对非创伤性脑出血患者发生NPE的早期诊治水平。

资料和方法

资料来源 2008年10月至2014年月10月中国人民解放军总医院第一附属医院急救部收治的非创伤性脑出血患者140例。排除标准:(1)年龄＜15岁，入院前心跳骤停、呼吸骤停或两者均有;(2)既往有严重心脏病，肺、脑疾病病史;(3)以往发现胸部X线片异常; (4)入院12 h后出现急性发作性肺水肿;(5)有跌倒致头部外伤史。

方法 以患者出现症状呼叫紧急救助时间作为发病时间，所有患者均在来诊后最短时间内行头颅CT检查，并立即在急诊室完成胸部X线片、血气分析和超声心动图。一旦确诊为脑出血，立即按照现行指南的抢救预案进行处置［6］。早期急诊处置为立即给予循环和呼吸支持。早期脑出血处置为控制血压、降颅压(存在高颅压时)、维持正常循环血量，并在后序给予外科治疗。所有患者均在入院后72 h时给予格拉斯哥预后评分: (1)5分:恢复良好; (2)4分:轻度残疾;(3)3分:重度残疾;(4)2分:植物生存;(5) 1分:死亡［7］。

早期NPE定义:确诊为脑出血的患者，发病后12 h内出现急性发作性肺水肿，除外心源性肺水肿及输液过快过量等原因导致的左心衰竭。同时伴有:(1)双肺浸润(除外误吸导致的吸入性肺炎); (2)氧合指数＜300 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa); (3)无左心房高压的证据;(4)无其他常见急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的原因(如误吸、大量输血、脓毒症)。暴发性NPE的上述临床症状更加凶险，病情进展极为迅速［8-10］。

统计学处理 采用SPSS 16．0统计软件，分类比较采用卡方检验，组间比较采用曼-惠特尼U检验，对患者的年龄、性别、平均动脉压、脑出血部位、血糖水平等采用多变量Logistic回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

一般情况 NPE组25例患者中，男8例，女7例; 非NPE组115例患者中，男38例，女75例;两组间差异无统计学意义(P=0．92)。NPE组患者的中位年龄为50．1岁(48．3～68．4岁)，明显低于非NPE组的65．1岁(58．6～84．2岁)(P=0．001)。NPE组25例患者中，基底节、丘脑、脑叶和脑干的出血例数分别为12(48．0%)、6(24．0%)、3(12．0%)和4(16．0%);非NPE 组115例患者中，基底节、丘脑、脑叶和脑干的出血例数分别为56(48．6%)、25(21．7%)、14(12．2%) 和20(17．4%);两组间差异无统计学意义(P=0．42)。NPE组25例患者中，高血压和糖尿病的例数分别为11(44．0%)和1(4．0%);非NPE组115例患者中，高血压和糖尿病的例数分别为53(46．0%)(P=0．63)和55(4．8%) (P=0．75)，差异均无统计学意义。

格拉斯哥预后评分 NPE组25例患者中，格拉斯哥预后评分为5分、4分、3分、2分和1分的例数分别为 8(32．0%)、8(32．0%)、2(8．0%)、2(8．0%)和5(20．0%);非 NPE组115例患者中，格拉斯哥预后评分为5分、4分、3分、2分和1分的例数分别为20(17．4%)、21(18．3%)、20(17．4%)、14(12．1%)和40(34．8%);两组间差异无统计学意义(χ2=6．75，P=0．17)。

两组患者治疗过程中观察数据的比较 NPE组和非NPE组患者的平均动脉压［120．8 mmHg(109．0～145．6 mmHg)比123．6 mmHg(110．7～142．8 mmHg)，P=0．96］和体温［36．0℃(35．2～36．6℃)比35．9℃(35．0～36．4℃)，P=0．87］差异无统计学意义;NPE组患者的PaO2/FiO2［110．0(67．2～146．3)比321．5(158．5～478．6)，P=0．001］、pH值 ［7．32(7．26～7．38)比7．39(7．35～7．43)，P=0．002］、HCO3-浓度［20．6 mmol/L(18．6～22．6 mmol/L)比22．7 mmol/L(20．8～24．6 mmol/L)，P=0．01］ 和血糖水平［15．4 mmol/L(11．8～17．7 mmol/L)比10．8 mmol/L(9．3～13．1 mmol/L)，P=0．001］差异均有统计学意义。

Logistic回归分析结果 多变量逻辑回归分析与早期NPE相关的变量，包括年龄、性别、体温、平均动脉压和血糖水平，结果显示，年龄(P=0．004)和血糖水平(P=0．001)与发生早期NPE显著相关(表1)。

预后 NPE组25例患者中，14例治疗后6 h内肺水肿症状纠正或大部分缓解，6例于72 h内缓解。5 例(20．0%)于治疗后24 h内死亡，其中3例暴发性NPE于12 h内均死亡，死因为ARDS并发MOF;另外2例死于脑疝。

表1 多元回归分析发生神经源性肺水肿的相关因素Table 1 Logistic regression analysis of the risk factors of the early form of neurogenic pulmonary edema

讨论

急性脑血管疾病并发NPE的机制目前尚不十分清楚［11-12］，对NPE的诊断和管理仍存在争议和挑战，在实际工作中出现的各种临床情况都可能混淆诊断。尤其是在急诊救治各种CNS损伤患者时，NPE的不定时发生、相对不可预测性和缺乏特殊病原学诊断标记物和治疗方法都令急诊医师感到困扰。目前NPE的发病机制存在冲击伤理论和渗透缺陷理论两种理论［13］。冲击伤理论认为，中枢神经系统损伤可导致交感神经冲动释放增加，引发短暂而剧烈地体循环血管收缩，使大量静脉血回流，造成肺循环发生短暂而严重高压，一方面导致压力性肺水肿，另一方面肺毛细血管由于冲击伤作用，内皮细胞损伤，导致大量血浆蛋白外渗，这种改变在压力下降后仍然存在。渗透缺陷理论则认为交感神经系统起主导作用，介导了NPE的血管通透性改变。

NPE的肺水肿临床表现并无特异性，特别是早期形式的NPE，因为症状出现通常几分钟到几小时，所以有时可迅速消退，故有些患者不显示所有预期的症状，如呼吸困难、呼吸急促、心动过速等，还有很多患者由于延误治疗时机或者处于昏迷状态，常见不到肺水肿的早期表现，常在咳出粉红色泡沫痰或呼吸困难双肺出现哮鸣音时才被发现，从而造成急诊临床上被误诊及漏诊，暴发性NPE则发病更是极为迅猛，临床表现更加凶险，本研究中3例暴发性NPE患者均在来诊1 h内突然出现呼吸窘迫、极度呼吸困难、呼吸过速及严重低血症(SpO2＜50%);两肺听诊时细爆裂声，水泡音迅速出现并进行性加重，布满双肺，立即行气管插管后有大量洗肉水样、粉红色、泡沫样分泌物涌出气道，并持续加重。3例暴发性NPE的胸片均为高密度浸润符合ARDS，发病前均无心、肺、脑等慢性疾病史［14］。由于暴发性NPE临床发病率较少，6年来我院只诊断3例，故本研究入选病例数较少，这也是本研究局限之处。

在本研究临床诊治过程中笔者发现，性别、血压、脑出血部位及出血量的多少并不能够对诊断NPE有所帮助，但值得注意的是，NPE组动脉血气中的pH值及HCO3-浓度均较非NPE组显著降低，但该结果尚需更多的病例进一步证实。多变量回归分析结果则显示，相对小的年龄和高血糖状态与早期形式NPE的发生具有统计学意义的相关性，提示该指标对预测早期形式NPE的发生可能具有一定意义。本研究中3例暴发性NPE较非暴发性NPE患者临床症状出现时间更早、症状更严重，并均死亡，但因为病例数太少，因此仅能做一描述，没有得出统计学结论。

NPE的治疗目前主要集中在平息交感神经过度活跃导致肺损伤及对症处理，治疗方法从对抗交感神经冲动增加、降低肺毛细血管压力和稳定肺毛细血管通透性这两方面入手，以利减少NPE的发生，改善预后，提高生存率［15-16］。本研究NPE组除对脑出血给予常规治疗外，还立即实施阶梯性呼吸支持法，及时行气管插管等有效气道管理方法，以保持PaO2＞60 mmHg;在使用呼吸机通气时，20例行呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)的患者中，3例暴发性NPE均行6～15个PEEP治疗，但其经皮血氧饱合度SpO2仍不能够维持，波动在40%～75%。此外，应大剂量联合应用脱水剂，甘露醇与速尿交替使用，尽快降低颅内压;同时给予甲泼尼松龙80 mg静脉滴注降低毛细血管通透性，辅助治疗脑水肿和肺水肿［17-19］。采用血管活性药物西地兰或酚妥拉明降低心脏负荷，调整循环，及时监测电解质水平，保持电解质和酸碱平衡等。并常规应用有效抗生素、防治上消化道出血、肺部感染及加强护理等［20］。

本研究不足之处在于，入组病例数较少;患者发病时间，特别是昏迷患者不能准确界定;仅为单中心、回顾性研究，因此不能确定发生NPE的因果关系。但本研究最主要目的是为了抛砖引玉，引起急诊同仁对NPE的重视，特别是对暴发性NPE，在急救工作中能够快速识别，从而提高该类疾病患者的预后。

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Identification and Treatment of the Early Form of Neurogenic Pulmonary Edema in Emergency Room

LIU Hong-sheng，SU Qin，ZHAO Xiao-dong，GUO Ying-fei，YAO Yong-ming，ZHANG Qing-hong

Emergency Department，the First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100048，China

Objective To improve the management of the early neurogenic pulmonary edema(NPE) in patients with non-traumatic cerebral hemorrhage．Methods Totally 140 eligible patients with non-traumatic cerebral hemorrhage who were treated in the emergency department of our hospital from October 2008 to October 2014 were divided into two groups:NPE group(n=25)and non-NPE group(n=115)．The clinical data were analyzed and compared．Results Although the mean arterial pressure was similar between these two groups，the median pH and the bicarbonate ion(HCO3-)were significantly lower in the NPE group than in the non-NPE group(pH:7．32 vs．7．39，P=0．002;HCO3-，20．6 mmol/L vs．22．7 mmol/L，P=0．01)．Multivariate regression analysis indicated that younger age and higher glucose level were significantly correlated with the early onset of NPE in the NPE group than in the non-NPE group(age:50．1 years vs．65．1 years，P= 0．0008;glucose，15．4 mmol/L vs．10．78 mmol/L，P=0．001)．There were only 3 patients in all with non-traumatic cerebral hemorrhage happened the fulminant NPE in 1 hour．Within 24 hours after patients visited the emergency room，the condition was improved in 20 of 25 patients in the NPE group．However，5 patients died，among whom 3 patients with fulminant NPE(onset within 1 hour)died due to acute respiratory distress syndrome and complicated with multiple organ failure，and 2 died of cerebral hernia．Conclusions NPE is a rare and severe complication in patients with non traumatic cerebral hemorrhage．The possibility of NPE should be considered in relatively young patients with higher glucose and lower blood pH value．Timely prevention and treatment can improve the outcomes．

cerebral hemorrhage;the early form neurogenic pulmonary;emergency room;diagnosis and treatment

SU Qin Tel:010-33556740，E-mail:suqin1117@126．com

R743．3

A

1000-503X(2015)03-0343-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．019

2015-01-04)

苏 琴 电话:010-33556740，电子邮件:suqin1117@126．com

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