急性白血病患者初次使用柔红霉素突发室颤一例

范媛媛，韩晓宁，蒋 捷，陈 明

北京大学第一医院心内科，北京100034

·病例报告·

急性白血病患者初次使用柔红霉素突发室颤一例

范媛媛，韩晓宁，蒋 捷，陈 明

北京大学第一医院心内科，北京100034

急性白血病;蒽环类药物;心室颤动

柔红霉素是针对恶性肿瘤(实体肿瘤及非实体肿瘤)常见而有效的化学治疗药物之一，但其突出的心脏不良反应限制了临床应用剂量。这种心脏不良反应的临床表现分两种:(1)药物剂量相关的慢性甚至迟发型心肌病:多发生于药物连续治疗数月或者数年后;(2)急性、亚急性心肌毒性作用:多表现为初次或者两次药物出现心电图异常改变，如QT间期延长、早复极综合征，房性早搏、室性早搏或者室性心动过速及不同程度的房室传导阻滞。这些急性或者亚急性心肌损伤导致的心律失常大部分没有明确的临床意义，往往是一过性或者可逆性，但仍有少数患者短时间接受药物后出现猝死及心跳骤停、急性心功能不全及心包炎。北京大学第一医院心内科于2014年5月至2014年6月收治了1例急性白血病患者初次使用柔红霉素类药物后发生室颤的患者，现报告如下。

临床资料

患者，女，41岁，因发现皮肤紫癜1个月于2014 年5月10日入院。1个月前出现四肢散在皮肤紫癜，伴有月经量增多。体格检查:四肢及前胸部可见散在瘀斑，双颌下可触及肿大淋巴结2个，大小约2 cm× 0．6 cm，活动可，质韧，无压痛。入院血常规:白细胞13．5×109/L，血红蛋白92 g/L，血小板9×109/L，中性粒细胞0．7%，淋巴细胞94．6%。肝、肾功能，电解质及心肌酶正常。骨髓细胞学检查提示急性髓系白血病，M2型。流式细胞学检查:CD117、CD33、CD34、CD7阳性。遂于5月22日给予去甲氧柔红霉素联合阿糖胞苷(IDA+Ara-C，简称IA)方案化疗:阿糖胞苷200 mg每日1次，连续7 d;去甲氧柔红霉素20 mg每日1次，共3 d。5月29日化疗结束后复查骨髓细胞学检查示骨髓增生低下，可见骨髓小粒，粒系占2．5%，原始粒细胞占2%，可见Auer小体，非造血细胞增多，淋巴细胞占81．5%，未见巨核细胞，提示完全缓解。5月23日患者IA治疗次日血象呈现粒缺状态，5月24日起开始出现间断发热，先后给予泰能(注射用亚胺培南西司他丁钠，Merck Sharp＆Dohme Corp)、马斯平(盐酸头孢吡肟，百时美施贵宝公司)、威凡(注射用伏立康唑，辉瑞制药有限公司)、稳可信(注射用盐酸万古霉素，Eli Lilly Japan K．K)、科赛斯(注射用醋酸卡泊芬净，Merck Sharp＆Dohme)、斯沃(注射用利奈唑胺，辉瑞制药有限公司)、利复星(注射用甲磺酸左氧氟沙星，北京双鹤药业)抗感染治疗，体温仍波动于37～39℃。6月10日，患者晨起小便后出现憋气、呼吸困难，不伴有胸闷、胸痛、心悸及头晕、黑矇不适。心电图提示:窦性心动过缓，心率54 bpm，Ⅱ、Ⅲ、avF导联q波消失或变浅，V2导联T波倒置。胸部X线示双肺新发渗出影。心电监护提示心率28～45 bpm，可见交界性异搏及室性早搏。血压 120～130/70～80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。6月11日患者仍有憋气，轻微活动后加重。心电监护提示:窦性心律，多形室速及多发成对室早。当日12:00 am患者突发意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐，两眼上翻，无大小便失禁。发作时心电监护提示多形室性心动过速，心率140bpm。10 s左右患者恢复神志，无肢体活动障碍遗留。恢复意识后急查心电图提示:窦性心动过缓，室性早搏，多形短阵室速，QT间期延长。急查血钾2．68 mmol/L，给予静脉氯化钾、门冬氨酸钾镁治疗，复查血钾、血镁恢复正常。15:36患者再次突发双眼凝视，呼之不应，心电监护提示心室颤动，给予心外按压，非同步直流电除颤1次，患者恢复意识及窦性心律。复查血气分析提示:pH 7．47，PO292 mmHg，PCO234 mmHg，SpO295%，血钾3．8 mmol/L。15:55再次出现双眼上翻，呼之不应，心电监护提示心室颤动，再次给予心外按压，非同步直流电除颤1次，患者恢复窦性心律及意识。持续心电监护提示:窦性心动过缓，短阵室性心动过速。给予爱络(注射用艾司洛尔，齐鲁制药有限公司)40μg/(kg·min)泵点控制室性心律。监测心肌酶均在正常范围。鉴于患者出现窦性心动过缓伴有频发室性心动过速，给予安装临时起搏器，设定频率80 bpm。监测临时起搏器术后心率80～95 bpm，血压125/80 mmHg，维持艾司洛尔40～100 μg/(kg·min)泵点。床旁超声心动图可见弥漫性心室壁运动减弱。为避免化疗药物引起的心肌炎性损伤、水肿、坏死及功能不全加重，给予静脉地塞米松10 mg每日1次抗炎治疗(借鉴于暴发性心肌炎时使用激素而进行的试验性治疗)。患者持续心电监护可见:窦性心律及起搏心律交替，室性早搏基本消失，QT间期较前缩短，T波改变。6月12日至6月15日逐渐下调起搏器频率至40～60bpm。心电监护提示:窦性心律，心率60～80bpm，室性早搏基本消失，QT间期缩短。6月16日撤除临时起搏器，患者未诉憋气、胸闷、头晕等不适。复查心动超声提示:心脏结构及大小未见明显异常，心室壁运动及左心室射血分数正常。

讨论

柔红霉素类药物是治疗恶性肿瘤的一种常见而有效的化疗药物，不良反应之一为心脏毒害作用，最常见的是发生于长疗程化疗后的扩张性心肌病，甚至终止化疗多年后出现柔红霉素剂量累积相关的迟发型心肌病，随后逐渐出现失代偿性心功能不全［1］。另一种少见的心脏损伤表现是心电图异常改变，包括T波改变、ST段抬高或者压低，QRS电压减低，QT间期延长等心电图改变及房室传导阻滞、房性或室性心律失常［2-4］。一项针对73例采用柔红霉素治疗的恶性肿瘤患者的临床研究显示，其动态心电图监测可发现QT间期延长、早复极综合征，成对或者室性心动过速的发生率也明显高于健康人群组。急性心律失常多发生于用药后1个月内，且多见于儿童［5］。尽管大部分短时间药物治疗后出现的心律失常、心肌损伤往往是一过性的，不具有明确的临床意义。但首次或者短时间接受柔红霉素治疗后出现严重心律失常、心肌梗死、猝死及心跳骤停的报道也并不罕见［6-10］。柔红霉素相关的急性电生理改变往往是非特异性的，可发生于不同的剂量。心律失常或者心电图异常改变的病理基础可能为自由基产生、血管活性物质释放、细胞间钙超载等［11-13］。随着心血管介入治疗的开展，针对恶性快速性心律失常、房室传导阻滞及严重心功能不全进行介入治疗，对部分病例的后续化疗起到重要的支持及过渡作用。一项临床研究发现，柔红霉素导致的扩张性心肌病引起的终末期心功能不全患者给予心脏再同步化治疗后，心功能(左心室舒张期内径、左心室射血分数及心功能分级)有明显改善［14］。本例患者既往无冠状动脉性心脏病、严重心律失常病史。活动耐力及心功能正常。此次发作的缓慢性心律失常、室性心动过速、室性颤动是继发于柔红霉素药物对心肌急性损伤累及传导系统的表现。患者发病时的低钾血症状态也是加重或诱发心律失常的因素之一。为此，笔者及时给予植入临时起搏器，以避免缓慢心室率引起的心室异位起搏，从而进一步诱发恶性室性心律失常及心功能不全。本例患者的心律失常在发病1周左右恢复正常，提示柔红霉素导致的急性心律失常可一定程度逆转。此类患者可在心肌损伤的早期出现非致死性心电图改变，如T波改变，QT间期延长、心率减慢等，此时需高度警惕发展成恶性心律失常的信号，加强心电监测，纠正电解质紊乱。患者应用该类药物再发恶性心律失常的风险仍较大，除密切监测动态心电图外，更积极治疗手段如植入心脏自动转复除颤仪、永久性起搏器等可对后续的化疗支持保护。

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R541．7+8

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1000-503X(2015)03-0370-03

10．3881/j．issn．1000-503X．2015．03．025

2014-09-05)

陈 明 电话:010-83575669，电子邮件:cm4161@sina．com