复方茵陈汤治疗急性胆道感染临床疗效及相关机理探讨

2015-12-20杨静，赵滨，曹峰

中国中西医结合外科杂志 2015年4期

杨　静，赵　滨，曹　峰

杨静，赵滨，曹峰

目的：研究复方茵陈汤结合西医治疗急性胆道感染的效果及对炎症反应的调节作用。方法：采用双盲随机对照试验，收集急性胆道感染病例60例，随机分成对照组和观察组各30例；对照组接受常规西医治疗，观察组在常规西医治疗基础上加服复方茵陈汤。结果：观察组退热、腹部疼痛及体征缓解的时间均短于对照组(P＜0.01)；治疗3 d、5 d后，观察组血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、髓系细胞触发受体1（TREM1）水平均低于对照组(P＜0.01～0.05)；且观察组治疗3 d后WBC、N、CRP、PTC、IL-6、TNF-α、TREM1水平明显低于治疗前（P＜0.01），而同期对照组数据仅IL-6水平明显低于治疗前（P＜0.05）；观察组总有效率93.33%，对照组73.33%(P＜0.05)。结论：与常规西医治疗相比，复方茵陈汤结合西医治疗能更快缓解症状体征，并且更快更有效地控制感染，减轻炎症反应。

急性胆道感染；复方茵陈汤；炎症因子

胆道感染主要是因胆道梗阻、胆汁淤滞造成，各种急性胆道感染如急性胆囊炎和急性胆管炎临床症状严重，可导致多个脏器功能严重损害甚至衰竭，死亡率较高[1]。有文献报道，中西医结合治疗急性胆道感染疗效显著[2-3]。2013年10月—2014年3月，我们观察了复方茵陈汤结合西医治疗30例急性胆道感染患者，与常规西医治疗组对比，评价其临床疗效及对炎症反应的调节作用，并对其机理做了探讨。

1　资料与方法

1.1临床资料全组病例60例，男36例，女24例；年龄45～65岁。根据影像学资料（B超，CT或者MRCP），其中急性胆囊炎18例（伴结石15例，无结石3例），急性胆管炎42例（肝胆管结石38例，胆肠引流术后4例）。均有腹痛和发热，腹痛发作时间12～72 h，体温38～39.5℃，腹部体征：右上腹压痛52例，肝区叩击痛48例，Murphy征（+）16例；符合急性胆道感染诊断标准[4]，中医辨证属肝胆湿热型，愿接受中西医结合治疗并签署知情同意书。排除严重感染伴休克，合并有严重糖尿病、心脑血管疾病、中枢神经系统疾病者，恶性肿瘤或免疫缺陷者，有严重并发症如心力衰竭、呼吸衰竭、肝肾功能衰竭者，不能口服中药或中药耐受性差及不愿接受中医治疗者。按随机数字表法分成观察组、对照组各30例，两组一般资料比较，差异不显著(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1　2组患者一般资料的比较(±s)

注：*腹部体征（+）：右上腹压痛，肝区叩击痛或者Murphy征（+）三者有其一

年龄（岁）体温（℃）腹痛时间（h）腹部体征（+）*胆囊结石肝胆管结石对照组57±5 38.5±0.3 20.3±7.0 29 7 20观察组56±5 38.6±0.4 17.6±7.6 30 8 18

1.2治疗方法对照组：禁食或少量饮水、吸氧、补液，应用解痉剂，制酸剂，胰酶抑制剂等。选用头孢替安 (哈药集团制药总厂，国药准字H20041469) 2.0 g，Bid，静脉滴注，连续治疗5 d。

观察组：在对照组治疗基础上服用复方茵陈汤(茵陈、金钱草各30 g，山栀、制大黄、郁金各10 g，枳壳15 g，厚朴6 g)。上方中药1剂/d，双煎（共400 mL），分2次口服，连续服用5 d。

1.3观察项目(1)临床表现：退热、腹部疼痛及腹部体征缓解的时间。(2)感染指标：血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（N）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平：观察治疗前、治疗后3 d、治疗后5 d血WBC、N、CRP、PCT水平变化，其中WBC、N通过血细胞分析仪及配套试剂完成测定，CRP通过免疫浊度法测定，PCT通过免疫发光测量法测定。(3)炎症因子：观察治疗前、治疗后3 d、治疗后5 d 血清IL-6、TNF-q α、髓系细胞触发受体1（TREM1）的变化，IL-6、TNF-α、TREM1通过ELISA法测定[5]。（ELISA试剂盒均由上海通蔚公司提供，操作步骤严格按照说明书进行。应用Bio-RAD酶标仪测量450 nm处吸光度(A)值，并将其在标准曲线下换算成浓度值。）

1.4疗效标准治愈：临床症状，体征完全消失，实验室检查恢复正常，B超下胆囊无肿胀或者胆道无扩张。

有效：临床症状，体征消失或明显改善，实验室检查好转但仍未恢复正常，B超下胆囊肿胀或者胆道扩张较治疗前好转但未恢复正常。

无效：临床症状，体征仍存在，实验室检查未好转，B超下胆囊肿胀或胆道扩张无好转，或症状体征加重，调整治疗方案。

1.5统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件。计量资料用均数±方差(±s)表示，组间比较采用t或χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1临床表现观察组退热、腹部疼痛和腹部体征缓解时间均短于对照组，差异具有统计学意义，见表2。

表2　2组患者临床表现缓解时间比较(±s，h)

n对照组 30观察组 30 t P值退热时间23.7±5.6 11.3±2.4 11.148＜0.01腹部疼痛缓解时间25.1±6.6 10.4±2.5 11.408＜0.01腹部体征缓解时间44.3±11.7 34.4±6.7 4.349＜0.01

2.2感染指标（WBC、N、CRP、PTC）水平变化治疗3 d、5 d后，观察组WBC、N、CRP、PTC水平明显低于同期对照组，差异具有统计学意义；治疗3 d后，观察组WBC、N、CRP、PTC水平明显低于治疗前，差异具有统计学意义，同期对照组WBC、N、CRP、PTC水平与治疗前无统计学差异。治疗5 d后，观察组WBC、N、CRP、PTC水平均显著低于治疗前，差异具有统计学意义，对照组除N水平与治疗前无统计学差异外，WBC、CRP、PTC也均低于治疗前，差异具有统计学意义，见表3。

表3　2组患者WBC、N、CRP、PTC水平变化比较(±s)

注：与治疗前相比，aP＜0.05，aaP＜0.01

治疗前治疗后3 d治疗后5 d组别对照组(n=30)观察组(n=30) T值P值对照组(n=30)观察组(n=30) T值P值对照组(n=30)观察组(n=30) T值P值WBC(×109/L) 16.4±2.1 16.5±2.2 0.18＞0.01 15.2±1.9 13.1±1.8aa4.395＜0.01 14.1±1.7aa 10.7±1.2aa8.949＜0.01 N(%) 86.5±9.9 86.3±10.0 0.078＞0.05 85.1±8.7 79.2±8.5aa2.657＜0.05 83.5±7.3 77.3±7.2aa3.312＜0.01 CRP(mg/L) 34.2±7.5 34.5±7.6 0.154＞0.05 31.1±6.8 27.3±5.5aa2.31＜0.05 28.7±5.8aa 20.8±4.8aa5.747＜0.01 PCT(ng/mL) 7.5±1.8 7.6±1.9 0.209＞0.05 7.0±1.6 5.9±1.4aa2.834＜0.01 6.5±1.5a 5.4±1.1aa3.239＜0.01

2.3炎症指标变化治疗3 d、5 d后，观察组IL-6、TNF-α、TREM1水平均低于对照组，差异具有统计学意义。治疗3 d后，观察组IL-6、TNF-α、TREM1水平明显低于治疗前，对照组IL-6水平低于治疗前。治疗5 d后，两组IL-6、TNF-α、TREM1指标均显著低于治疗前，见表4。

表4　2组患者炎症因子水平变化比较(±s)

注：与治疗前相比，aP＜0.05，aaP＜0.01

治疗前治疗后3 d治疗后5 d组别对照组(n=30)观察组(n=30) T值P值对照组(n=30)观察组(n=30) T值P值对照组(n=30)观察组(n=30) T值P值IL-6(ng/L) 90.4±24.3 90.6±20.4 0.035＞0.05 74.7±22.4a53.2±20.7aa3.861＜0.01 57.3±15.6aa22.1±10.2aa10.344＜0.01 TNF-α(ng/L) 101.5±27.4 104.2±31.2 0.356＞0.05 96.5±22.5 72.5±20.4aa4.328＜0.01 66.4±13.5aa32.8±10.3aa10.838＜0.01 TREM1(ng/mL) 0.56±0.12 0.55±0.13 0.31＞0.05 0.51±0.11 0.42±0.09aa3.083＜0.01 0.45±0.08aa0.31±0.06aa7.668＜0.01

2.4疗效观察组总有效率93.33%,对照组73.33%，观察组疗效优于对照组(P＜0.05)。见表5。

表5　2组疗效比较(n,%)

3　讨论

急性胆道感染属于临床常见急腹症，其机制是各种原因引起的胆汁的排流障碍,胆汁淤积于胆道内,刺激损伤胆道壁引起化学性炎症。随着病情的进展,继发细菌感染。胆道感染的发病机理归结于梗阻和感染两大因素[6]。急性胆道感染时,细胞因子的病理变化可以引起炎症介质瀑布样级联反应,并进而诱发以炎症反应增强,免疫机能下降而呈现的全身性炎症反应，并导致严重后果。IL-2、IL-6、TNF-α等炎症因子参与了急性胆源性感染中SIRS的发生、发展[7]。髓系细胞表达的触发受体1 (TREM-1)是最新发现表达于巨噬细胞、中性细胞等的表面受体蛋白,它属于免疫球蛋白超家族的成员。李占飞等[8]的研究发现TREM-1在胆道感染脓毒症的发生中也起重要作用。西医治疗急性胆道感染以抗生素为主，抗菌效果确切，但在机体屏障功能的保护和炎症反应的调控方面缺乏有效作用，而张静喆等[9]的研究发现清热通下中药具有保护肠黏膜屏障和抗内毒素调节免疫的作用。所以我们选用复方茵陈汤结合西医抗感染治疗，利用西医抗感染作用确切，中医增强机体屏障，调节免疫的作用，优势互补，以期能够获得更好的治疗效果。

通过本次实验，我们发现实验组总有效率93.33%高于对照组的73.33%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，实验组退热时间、腹部疼痛和腹部体征缓解时间均短于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)，证明复方茵陈汤结合西医治疗较常规西医治疗更有效，并能更快的缓解症状体征。结果还显示，观察组治疗3 d、5 d后的WBC、BAMS、N、CRP、PCT、IL-6、TNF-α、TREM1水平低于对照组，且治疗3 d后，实验组WBC、N、CRP、PTC、IL-6、TNF-α、TREM1水平已明显低于治疗前，而同期对照组只有IL-6低于治疗前，证明复方茵陈汤结合西医治疗较常规西医治疗能更快速有效的控制感染并减轻炎症反应。

复方茵陈汤为我院全国名老中医叶景华先生据多年的临床实践，以中医“六腑以通为用”的理论拟定。全方由茵陈、栀子、大黄、金钱草、郁金、枳壳、厚朴等药物构成,具有清热通下的功效。其中茵陈能改善胆汁郁结，增强胆汁固有物体胆酸和胆红素的排出量[10]，大黄能促进胆囊收缩，使奥狄括约肌扩张、增强十二指肠和胆管舒张，还能疏通胆道和微细胆小管内瘀积的胆汁，通过泻下作用，而起利胆、退黄作用，为治疗湿热黄疸之要药[11]。茵陈、栀子、大黄三药相伍，具有宣通三焦、清热利湿退黄之功。现代研究表明三药提取物不仅具有良好的保肝利胆功能，还能够提高代谢酶活性，提升机体的抗氧化能力[12]。而金钱草、郁金在抗炎的同时也能增进胆汁排泌的作用[13]。另外大黄配郁金、厚朴配枳壳是叶老常用的药对，其中大黄能够促进体内毒素的代谢、抑制炎性因子的形成，有效保护肠道，并且在控制胆道内菌群平衡、修复和保护胆道黏膜中发挥出重要的作用[14]；郁金能够改善局部微循环，使局部病变组织的血液流变异常得以改善，并可抑制存在于胆囊中的大部分微生物[15]。枳壳具有增加胃肠蠕动，排出肠道积气、宿粪，降解内毒素，改善微循环及提高机体免疫力，同时具有抗变态反应的作用，与厚朴合用可止痛、解痉、并且在一定程度上能够调节患者的免疫功能[16]。上述药物配伍成方，不仅具有清热利湿，抗炎抑菌的功效，兼具降解内毒素，减轻炎症反应，还可促进胆汁分泌，oddis括约肌舒张，利于胆汁的排泄，同时促进胃肠蠕动，促进胆气下降及湿浊之邪的排泄，取“六腑以通为用”之功。

复方茵陈汤通过疏通胆道梗阻来改善炎症反应，加强了西医抗感染治疗的效果，减少抗生素使用，同时还能够有效降解内毒素，减轻全身炎症反应，无论从治疗效果还是时效上都获得了较大进展。因此复方茵陈结合西医治疗急性胆道感染值得临床推广。

[1]蔡秀军,刘金钢,张学文.胆道感染及其处理原则[J].中国实用外科杂志,2011,31（9）:877-879.

[2]刘凤民.大柴胡汤治疗胆系感染100例临床疗效分析[J].中医学报,2010,25(4):747.

[3]刘亮,解基良,李继坤.等.内镜结合中药治疗急性胆道感染的临床研究[J].中国中西医结合杂志,2007,7(5):409-411.

[4]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)[J].中华消化外科杂志,2011,10(1):9-13.

[5]卢燕,何绮霞,蔡树云,等.检测可溶性TREM-1的ELISA法的建立及初步应用[J].中国免疫学杂志,2012,28（9）:821-824.

[6]李青芳,姜月华.胆道感染的中西医发病机理及其联系[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2001,17(5):281-282.

[7]牛颖,方邦江,周爽,等.胆源性感染全身性炎症反应外周血IL-2、IL-6、IL-8、TNF-α的水平变化及其意义 [J].医学理论与实践, 2004,17(2):140-141.

[8]李占飞,尹燕华,白祥军,等.髓系细胞触发受体1在胆道感染患者中的表达[J].中国普通外科杂志,2004,13(7):506-509.

[9]张静喆,章学林,高炬,等.清热通下中药对胆管炎大鼠肠屏障保护和炎症反应调控的研究[J].中西医结合学报,2005,3(3):211-215.

[10]谢韬,梁敬钰,刘净,等.茵陈化学成分和药理作用研究进展[J].海峡药学,2004,16(1):8-13.

[11]张毫,徐满卿,丁舸,等.茵陈蒿汤中茵陈、大黄的核心作用[J].长春中医药大学学报,2013,29(6):1112-1114.

[12]刘莹,陈晓伟,李健,等.茵陈蒿汤拆方对非酒精性脂肪性肝炎的正交实验研究[J].中国中西医结合消化杂志,2013,21(4):182-188.

[13]马世平,张雅媛,松田秀秋,等.金钱草抗炎利胆有效部位研究[J].世界科学技术-中药现代化,2003,5(2):45-47.

[14]张来,占伯林,李群,等.自拟复方茵陈蒿汤联合熊去氧胆酸治疗原发性胆汁性肝硬化30例 [J].航空航天医学杂志,2013,24(2): 222-223.

[15]兰凤英.郁金的药理作用及临床应用[J].长春中医药大学学报, 2009,25(1):27-28.

[16]艾香英,符林春,谭行华,等.复方茵陈方加减汤治疗慢性重型肝炎疗效观察[J].广州中医药大学学报,2013,30(2):145-148.

（收稿：2014-10-10修回：2015-06-06）

（责任编辑张静喆屈振亮）

Therapeutic Evaluation and Mechanical Exploration on Treatment of Acute Infection of Biliary Tract with Fufang-Yinchen Decoction

YANG Jing，ZHAO Bin，CAO FengDepartment of General Surgery,Shang⁃hai Seventh People's Hospital,Shanghai（200137）,China

ObjectiveTo study the effect of Fufang-Yinchen decoction combined with western medicine in treatment of acute infection of the biliary tract，and of the intervention of inflammatory response.Methods Double-blind,randomized,parallel controlled clinical trial was made in 60 patients with acute infection of bil⁃iary tract.All were randomly divided into control group and observation group,30 cases in each.The control group

conventional western medicine treatment,the observation group:in addition to the treatment of Western medicine,

compound oriental wormwood decoction.ResultsFever,abdominal pain and ab⁃dominal signs relief time,in the observation group were shorter than those in the control group,with statistically significant difference(P＜0.01).For 3 days,5 days later,WBC,N,CRP,PCT,IL-6,TNF-α,TREM1 levels, in the observation group were lower than those in the control group,with statistically significant difference(P＜0.01～0.05).For 3 days later,WBC,N,CRP,IL-6,TNF-α,TREM1 level,were lower than those before treat⁃ment in the observation group with statistically significant difference(P＜0.01),however,only the IL-6 was low⁃er than before treatment in the control group(P＜0.05).The total efficiency of the observation group was 93.33% higher than that of the control group 73.33%,with statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion Compared with the conventional western medicine treatment,Fufang-Yinchen decoction combined with west⁃ern medicine controls infection faster and more effective,moreover it reduces systemic inflammatory response.

Acute infection of biliary tract;Fufang-Yinchen decoction;inflammatory factor

R657.4+1

1007-6948(2015)04-0339-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.001

上海市第七人民医院人才培养计划资助项目（XX2012-011）

上海市第七人民医院普外科（上海 200137）

赵滨，E-mail：zhaobin66@sina.com