祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统治疗糖尿病足坏疽

王晋军，张娟子，王兆伟，李　林，陈　啸

祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统治疗糖尿病足坏疽

王晋军，张娟子，王兆伟，李林，陈啸

目的:探讨祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统治疗糖尿病足坏疽的效果。方法:糖尿病足患者60例为研究对象，在稳定糖尿病足患者基础疾病同时，应用祛腐清筋去除坏死组织并开放创面，应用皮肤牵张闭合系统渐进性封闭创面。结果:60例患者治疗1～4个月，创面肉芽组织生长新鲜，伤口愈合，平均愈合时间41.2 d，保肢率96.7%。结论:祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统治疗糖尿病足坏疽，可代替张力缝合、植皮术或皮瓣术，减少了手术次数，术后患者活动不受限制，可明显缩短愈合时间，减少治疗费用和高位截肢率。

祛腐清筋法；皮肤牵张闭合系统；糖尿病足；坏疽

糖尿病足是糖尿病引起的严重并发症之一，由于血管病变、周围神经病变及机械性损伤合并感染，导致足背坏疽和/或足趾坏死。近年来糖尿病足溃烂和坏疽的发病率正在逐渐增加，已成为非创伤性截肢手术的首要原因[1]。2012年1月—2014年7月，我们采用祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统（Top-closure）治疗60例糖尿病足，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共60例，男41例，女19例；年龄49～81岁，平均67.3岁。病程1个月～5年，平均1.9年。血管彩色多普勒超声检查排除大血管病变。坏疽累及小腿9例，足背17例，足底11例，足趾23例。坏疽面积最小1 cm×2 cm，最大4 cm×9 cm。根据Wagner分级[2]诊断标准，Ⅲ级17例，IV级19例，V级24例。

1.2基础治疗调节饮食、口服降糖药或胰岛素控制血糖。创面分泌物行细菌培养并药敏试验，选用合适的抗生素[3]。伴有下肢主干血管闭塞或明显狭窄者，行腔内血管成形术（PTA）或血管转流，改善肢体血供。应用抗血小板、改善微循环及扩血管等药物，注意患肢保暖，避免外伤及烫伤[4]。

1.3手术方法硬膜外或全麻。按照污染、感染伤口施祛腐清筋术。沿肌健走向取纵切口，清除变性坏死的肌健筋膜组织，切开潜行的空腔或窦道，保持引流通畅[5]。务求开放全部受累的表浅以及深部病灶，消灭潜在死腔。尽量用锐性切割，严密止血，防止血肿形成。伤口开放旷置，不做严密缝合[6]。在距离创面两侧边缘3～5 cm处固定Top-closure，根据创面长度每隔3～5 cm固定1对，暂不施以张力牵引。术后1周开始逐渐收缩，每3～4 d牵引1次，以周边皮肤紧张、伤口开始出现疼痛肿胀感觉为度。期间根据创面情况再次进行清扩创术，也可做直接缝合或纠正皮肤向内“卷曲”的手术。

1.4术后处理在局部创面处理的同时，注意全身支持和抗感染治疗。观察皮肤颜色、皮肤存活率、有无压迫性坏疽以及足部运动功能[7]。根据创面肉芽组织生长情况决定是否需行二次清创、截骨术及植皮手术[8]。

2　结果

一期祛腐清筋后，所有创面都有新鲜肉芽生长。26例小腿及足背部坏疽者，2例因再次感染最终高位截肢。24例创面肉芽新鲜，联合应用Top-closure，2周创面缩小，4周肉芽丰满，创面明显缩小。典型病例见图1～6。定期中药祛腐生肌，换药6～12周愈合。11例足底创面应用Top-closure2周，肉芽新鲜但未填平创面，继续应用Top-closure，定期换药4～6周愈合。23例足趾坏死病例均保留了部分跖骨和足弓，14～32d创面愈合。术后3个月复查，行走功能及创面良好。

图1　术前状态

图2　祛腐清筋后

图3　膝下血管闭塞及开通　

图4　应用Top-close

图5　二期缝合　

图6　创面愈合

3　讨论

目前治疗糖尿病足创面有很多种方法，如开放引流、植皮术、负压吸引及中药换药等。其中有些方法复杂、风险较高、治疗周期长[9]，与原发性闭合创面相比上述治疗方法不仅价格昂贵且影响美观。祛腐清筋（包括肢、趾）是对糖尿病足坏疽系统治疗的主要措施之一，可将慢性感染性创面变成新鲜可愈合的伤口。但因存在创面肉芽组织生长缓慢，大面积皮肤及组织缺损，残余空腔及窦道，易引起继发感染等因素，导致治疗效果不佳。

1993年，Hirshowitz等人[10]首次引入了Sure-closure牵张器，实现了中小面积创面的原发性闭合。然而该产品及同类产品最主要的缺点是具有损伤性，一旦使用较高应力闭合创缘，会导致组织缺血，组织坏死及组织撕裂[11]。皮肤牵张闭合系统（Top-closure）由以色列西勒雅法医学中心Moris Topaz教授发明，其机理主要针对皮肤具有机械伸展性、固有弹性、化学伸展性、生物伸展性等特性。在皮肤被持续外力牵拉后，短期内可伸展超过正常状态，我们称之为皮肤机械蠕变。另外皮肤还具有应力松弛性，维持皮肤一定拉时，其伸长度所需的力随时间延长而逐渐下降。皮肤的机械伸展性和应力松弛性是皮肤被伸展扩张的基础。皮肤牵张术就是通过牵引皮缘使皮肤伸长，使创口周围的皮肤向创面中央靠拢，不需行皮下分离便可获得“额外”皮肤，以致快速关闭较大缺损的创面，解决了一些普通缝合法和皮肤扩张术无法解决的皮肤缺损修复难题。

该皮肤牵张闭合系统根据皮肤粘弹性设计，采用非侵入性方式固定，应用渐进性地牵张皮肤及组织来达到创面闭合的目的。它将创缘的张力分散到周围皮肤上，大大地减少了瘢痕处的张力。使用时可选择其单个或多个固定于创面两侧的皮肤表面，通过牵张作用完成最大化的动态组织牵张和创面闭合范围，亦可与皮肤吻合器、缝合线等其他产品联合使用以获取更大的有效牵张力，其效果是通过皮肤及皮下组织的爬行和拉伸作用，使创面闭合。Top-closure可均匀分布创缘张力,可较大范围内均匀分布应力，通过持续或间歇地多向牵张皮肤达到闭合创面的目的[12]。其作用可替代张力缝合及组织外扩张器，从而代替植皮术及皮瓣术，术后患者活动不受限制，减少手术次数，减少住院日，降低住院费用。

本研究资料和随访结果表明，祛腐清筋联合Top-closure干预局部组织修复，促进创面愈合疗效显著，可弥补众多单一方法在创面愈合方面的劣势，显著降低截肢平面，更多地保留了肢体，减少了患者的痛苦。

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（收稿：2015-03-16修回：2015-10-28）

（责任编辑张庚扬）

R587.2

A

1007-6948(2015)06-0604-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.017

青岛大学附属海慈医院血管外科（青岛 266033）

王晋军，E-mail：yayang2001@163.com