抗核抗体假阴性经多滴度稀释显阳性系统性红斑狼疮1例报告

2015-12-19谭立明万雅妮丁耀东陈娟娟

实验与检验医学 2015年6期

关键词：抗核初筛红斑狼疮

谭立明，万雅妮，丁耀东，王田，王丽，吴琼，陈娟娟，李华，罗

(1、南昌大学第二附属医院检验科邮编：330006；2、南昌大学公共卫生学院2011级邮编：330006)

抗核抗体假阴性经多滴度稀释显阳性系统性红斑狼疮1例报告

谭立明，万雅妮2，丁耀东2，王田2，王丽2，吴琼1，陈娟娟1，李华1，罗1

(1、南昌大学第二附属医院检验科邮编：330006；2、南昌大学公共卫生学院2011级邮编：330006)

目的报道1例抗核抗体(ANA)初筛假阴性，而经多滴度稀释核型显现阳性且呈现不同种类核型的系统性红斑狼疮(SLE)的临床特点、诊断及预后。方法采用间接免疫荧光法(IIF)检测ANA。结果患者血清在1：100初筛滴度下显示ANA假阴性，但不同滴度下显现ANA均质型、颗粒型、核仁型及抗细胞浆抗体。结论行ANA检测时，对胞浆与胞核均呈现荧光，易被判断为非特异性荧光而误判为阴性的情况，做不同滴度稀释，并结合ANA谱结果发出报告，以免漏诊延误病情。

系统性红斑狼疮；抗核抗体；滴度

系统性红斑狼疮（SLE）是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其患者血清中可检测到多种自身抗体[1]。ANA在SLE的诊断中有重要意义。ANA检测结果可随SLE病情而变化，所以连续观察滴度变化，可作为SLE疗效观察指标之一，当临床稳定而又出现高滴度ANA时应警惕病情活动[2，3]。2015年3月南昌大学第二附属医院接收1例ANA初筛(1：100)假阴性，但经多滴度稀释，确证ANA阳性患者，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，67岁，工人，于2006年出现双下肢水肿在某院住院，诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，给予雷公藤多甙片免疫抑制治疗，患者浮肿逐渐好转，2007年再次在该院住院，开始给予强的松口服治疗，后使用激素，2008年患者尿蛋白转阴，但尿红细胞仍阳性，而停用雷公藤多甙片，继续激素治疗，并逐渐减量，2010年患者强的松治疗病情稳定，而停用所有药物，2年后患者出现干咳，在当地医院行左氧氟沙星抗感染治疗可好转，但每年冬季复发，且2014年行左氧氟沙星治疗无效，于2014年3月31日来南昌大学第二附属医院门诊，为进一步诊治，门诊拟诊为系统性红斑狼疮收入风湿科。

入院查体：T：36.4℃，P：80次/min，R：20次/min，BP：118/70mmHg，发育正常，自主体位，神志清楚。颜面无浮肿，瞳孔等大，对光反射存在。胸廓对称，无畸形，呼吸运动相等，心肺听诊正常。心率80次/ min，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，双肾区无叩击痛。脊柱四肢未见畸形，各关节未见红肿及压痛，活动正常。双下肢轻度浮肿，两侧膝反射正常，Barbinski征及Kernig征均阴性。

2 实验室检查

临床血常规：WBC 3.77×109/L，RBC 3.71×1012/ L，Hb 110g/L，PLT 187×109/L，ESR 45mm/h；尿常规正常；大便常规正常。生化检查：血清总蛋白63.45g/ L，白蛋白36.14g/L，球蛋白27.31g/L，总胆固醇6.04mmol/L，甘油三酯1.12mmol/L，其他生化结果均正常，糖化血红蛋白5.8%，SF 451.7ng/ml，AFP、CEA、CA199均正常。免疫学检查：IgG 17.3g/L，IgA 1.1g/L，IgM0.7g/L血清补体C30.62g/L，C40.11g/L，ANA假阴性，dsDNA阳性，ANA谱显示抗SS-A、ANuA、AMA M2抗体阳性，其他均阴性。抗dsDNA结合率22%（Farr法）。肝胆胰脾双肾彩超：脂肪肝，其余未见异常。CT示两肺散在炎性纤维增殖灶，腋窝及心膈角淋巴结增大，X线示右膝关节退行性改变。

由于IIF法检测ANA时，在1：100滴度初筛时，荧光显微镜下显示Hep-2细胞胞核、胞浆均荧光强，且强度相近，易误诊为阴性。但隐约可见核中亮度不均一，有差异，怀疑假阴性，故对该标本做1：20、1：40、1：80、1：160、1：320、1：640、1：1280等滴度的稀释。发现存在抗核抗体均质型、核仁型、颗粒型及细胞浆抗体阳性，结果详见表1及图1～8。

表1 不同稀释度检测ANA结果

图1 ANA1：100 Hep-2细胞（×400）

图2 ANA1：20 Hep-2细胞（× 200）

图3 ANA1：40 Hep -2细胞（×200）

图4 ANA1：180 Hep -2细胞（×200）

图5 ANA1：160 Hep -2细胞（×200）

图6 ANA1：320 Hep -2细胞（×200）

图7 ANA1：640 Hep -2细胞（×200）

图8 ANA1：1280 Hep-2细胞（×200）

3 诊断及治疗

诊断系统性红斑狼疮、肺部结节、右膝关节退变、高脂血症，且考虑狼疮存在活动，加用强的松15mg每日顿服，并加用硫酸强氯喹调节免疫治疗，以及碳酸钙、骨化三醇补钙，泮托啦唑肠溶胶囊护胃，苯扎贝特降血脂等对症治疗，患者一般状况良好，复查WBC 5.27×109/L，Hb 121g/L，PLT 219×109/ L，ESR 32mm/h，血清补体C30.70g/L，血清补体C40.08g/L[4]，患者自觉症状良好，给予出院治疗。

4 讨论

该病人为SLE患者，符合SLE分类标准[5]，但镜下ANA初筛为阴性(胞浆与胞核呈现较一般阴性标本更强的非特异性荧光)，易给临床确诊带来干扰。在1：100初筛滴度下，Hep-2细胞镜下显示胞浆与胞核相等的荧光强度，原因可能是此滴度下，胞浆抗体太强，而蔽住了抗核抗体的荧光强度。在更低的滴度下（1：20~1：80），抗核抗体强度相对上升，于是显现了抗核抗体均质型。研究还发现，在1：20～1：80滴度范围内，抗核抗体均质型荧光强度随着滴度的增加而减弱，在1：160滴度时已经较核仁型和颗粒型最先消失。在1：80滴度下，镜下显现出抗核抗体核仁型、颗粒型，此前并未出现，可能是由于抗核抗体均质型荧光强度太强，对核仁型和颗粒型产生了遮蔽。抗体抗体核仁型在1：80滴度时显现，1：320滴度已经消失，显现的滴度范围很窄，而抗核抗体颗粒型存在的滴度范围很长，在1：80滴度时显现，于1：640至1：1280滴度之间消失，较之于均质型与核仁型，最晚消失。

国内外许多报道证实ANA阴性亚型SLE患者的存在，这类患者可能因抗体被受累组织所结合或应用糖皮质激素及免疫抑制剂等因素导致ANA持续阴性[6]，其特点是皮肤光过敏多见，抗SSA阳性率较高[7]。本例病人需与ANA阴性亚型患者相鉴别。该患者不同滴度下，ANA核型不同，为混合核型。不同核型对MCTD患者临床表现及预后方面存在差异，故ANA核型的鉴别在疾病评估、治疗用药及预后判断等方面具有重要意义[8]。

有研究显示，如果实验室以IIF-ANA作为初筛试验，初筛阳性后再进行LIA-ANAs特异性抗体检测，则会导致10%以上的患者ANA假阴性，很容易造成部分具有重要临床意义的ANAs特异性抗体漏诊，导致自身免疫疾病的误诊、漏诊[9]。一种自身免疫性疾病可检测出多种自身抗体阳性，因此多种自身抗体联合检测可避免单项检测出现的漏诊情况，起到相互印证作用[3]。循证研究表明ds-DNA单项、ds-DNA+nRNP/Sm+Sm平行联合、ANA+Sm平行联合及ANA+ds-DNA平行联合检测对SLE的诊断具有最好的诊断效率[10]。

这例病人提醒临床检验工作者，ANA1：100滴度初筛时，若镜下见Hep-2细胞胞浆与胞核呈现高强度非特异性荧光（可能是胞浆或胞核的荧光过强而对胞核或胞浆产生遮蔽作用），胞核与胞浆无法分清界限，判断不出何种核型，应怀疑阳性，需做多种滴度稀释观察，在不同滴度时，强荧光的遮蔽作用会减弱，使得不同种类的核型显现，最后结合ANA谱以得到正确结果。

[1]邹自英，李素华，陈莉.13种自身抗体检测对SLE的诊断价值及临床意义[J].细胞与分子免疫学杂志，2007，23(5)：443-444.

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[3]周薇，李建新，杜静，等.自身抗体多项联合检测对自身免疫性疾病诊断的意义[J].实验与检验医学，2009，27(2)：118-118，148.

[4]李冰，冯斐斐，杨新周，等.抗核抗体与补体检测在系统性红斑狼疮诊断中的意义[J].医药论坛杂志，2008，29(9)：6-8.

[5]武建国.SLE和类风湿关节炎的新分类标准[J].临床检验杂志，2013，31(7)：481-483.

[6]高志芬，陈晓玲.ANA阴性的SLE的实验室检查[J].国际检验医学杂志，2010，31(9)：946-947.

[7]黄培华，叶任高.抗核抗体阴性的系统性红斑狼疮的探讨[J].中国中西医结合肾病杂志，2002，3(5)：263-265.

[8]范文强，孙文萱，侯爱萍，等.抗核抗体核型检测在混合性结缔组织病中的意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25(5)：515-516. [9]郭慧娟，尚晓泓.抗核抗体筛查试验阴性与特异性抗体确认试验阳性的相关性研究[J].检验医学与临床，2013，10(2)：142-143.

[10]万腊根，鞠北华，黄清水，等.SLE病人自身抗体检测的循证检验研究[J].实验与检验医学，2009，27(5)：441-444.

R446.62，R593.24+1

1674-1129(2015)06-0838-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.060