瓣膜性与非瓣膜性房颤缺血性脑卒中的分型及相关因素分析

吴 晗

上海交通大学医学院附属同仁医院急诊内科 上海 200000

脑卒中是我国的常见病之一，研究指出约20%的缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）为心源 性，瓣膜性房 颤（valcular arterial fibrillation，VAF）和非瓣膜性房颤（non-valcular arterial fibrillation，NVAF）是主要原因［1］。无论瓣膜性房颤或是非瓣膜性房颤，既往认为其主要为心源性栓子脱落引起，近年来随着对卒中研究的深入，发现瓣膜性房颤引起的脑梗死与非瓣膜性房颤具有一定的区别［2］。为进一步明确心房颤动引起缺血性卒中的病理生理机制，评估这类患者的栓塞风险，现回顾性分析瓣膜性、非瓣膜性心房颤动患者缺血性脑卒中的临床类型及相关因素，为区分高危人群并制定个体化的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2010-01—2013-12在我院治疗的房颤并缺血性脑卒中患者的临床资料，包括性别、年龄、房颤病程、脑梗死类型、是否抗凝治疗，是否合并糖尿病、高血压，风湿性心脏病，入院时血脂、血糖、凝血功能等，137例患者病历资料完整，纳入本次研究。

1.2 诊断标准和分组 入选患者均有房颤病史，经心电图或动态心电图证实心房颤动，P波消失，出现振幅、形态、间距绝对不规则的f波，频率为240～320次／min，持续时间超过30s。缺血性脑卒中诊断参照第4届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准，颅脑CT检查可见低密度病灶，伴神经系统症状或体征，颅脑MRI检查可见T1WI上低信号，T2WI上高信号。15例退行性瓣膜病，14例风湿性心脏病，纳入瓣膜性房颤组（n＝29）；10例扩张性心肌病房颤和98例非瓣膜性房颤均纳入非瓣膜房颤组（n＝108），排除急性心肌梗死，急性心肌炎等原因引起的可逆性房颤。

1.3 研究方法 脑卒中的分型按发病机制及影像学检查结果，分为大脑动脉主干梗死型，如大面积脑梗死和出血性脑栓塞；分水岭梗死型、腔隙性梗死型、皮层支脑梗死型，如单发、多发小梗死；分水岭梗死、腔隙性梗死、皮层支脑梗死均为非主干脑梗死。观察2组患者脑卒中类型和相关发病因素，包括年龄、病程，有无心衰、高血压、高脂血症、糖尿病、高纤维蛋白原、频速型房颤、颈动脉斑块、INR 2～3治疗，筛选非瓣膜性心房颤动脑卒中的危险因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瓣膜性房颤组和非瓣膜性房颤组梗死类型比较 瓣膜组以大脑动脉主干梗死型最常见，发生率75.9%；分水岭梗死、腔隙性梗死、其他梗死较少见。非瓣膜组以分水岭梗死较常见，发生率48.1%，以皮质后型多见；主干梗死发生率约24.1%，腔隙性梗死及其他类型梗死较少见。瓣膜组主干梗死发生率高于非瓣膜组，而分水岭梗死发生率低于瓣膜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组梗死类型比较 ［n（%）］

2.2 2组梗死相关因素比较 非瓣膜组年龄41～81岁，平均（69.2±9.1）岁；病程12～39a，平均（18.4±6.1）a。瓣膜组35～74岁，平均（58.4±12.1）岁；病程3～10a，平均（6.5±3.2）a。2组患者年龄（t＝4.711，P＜0.05）、病程（t＝7.325，P＜0.05）差异有统计学意义。

瓣膜性房颤患者频速型房颤发生率约79.3%，且93.1%的患者INR 2～3，均显著高于非瓣膜性房颤组；非瓣膜性房颤组高血压（71.3%）、糖尿病（30.6%）、颈动脉斑块（52.8%）、高脂血症（47.2%）发生率均高于瓣膜性房颤组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者心衰、高纤维蛋白原发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组梗死相关因素比较 ［n（%）］

3 讨论

非瓣膜性房颤患者的梗死类型以非主干梗死类型为主，其中分水岭梗死较常见，发生率48.1%，腔隙性梗死及其他类型梗死相对少见；而瓣膜性房颤患者的梗死类型以大脑动脉主干梗死型最常见，发生率75.9%。2组患者的梗死类型存在显著差异，与两种房颤的发病机制不同有关［3］。房颤引起的血流动力学改变包括两方面：左房的无效收缩导致其局部易形成心源性栓子，容易脱落形成脑栓塞；同时，无效收缩可引起心排血量降低25%以上，影响有效循环血量，引起全身尤其是脑部严重供血不足。本次研究中瓣膜性房颤患者频速型房颤发生率约79.3%，该组患者脑梗死主要与心源性栓子脱落有关；而非瓣膜性房颤则与血流动力学因素有关，该组患者以脑分水岭梗死为主，也称边缘带梗死，多发生于合并脑动脉狭窄等血管病变的基础上，一旦出现血流动力学异常，如血容量减少及体循环低血压等情况下易引起梗死。根据颅内血液循环分布分为皮质型、皮质后型、皮质上型、皮质下型等，本次研究中非瓣膜性房颤患者分水岭梗死型以皮质后型多见，与其他学者研究相符［4］。

本文结果想显示，非瓣膜性房颤组平均年龄明显高于瓣膜性房颤组，考虑与瓣膜性房颤的发病年龄有关，非瓣膜性房颤发病多为老年人群，而风湿性房颤中、青年发病率较高，病程相对较短。非瓣膜性房颤组高血压（71.3%）、糖尿病（30.6%）、颈动脉斑块（52.8%）、高脂血症（47.2%）发病率均高于瓣膜性房颤组，与该组患者发病年龄和基础病因一致。多项大型临床研究均发现高血压与脑梗死有关，高血压史可增加脑卒中的风险［5］。高血压引起心室舒张功能障碍，加重左心房血流动力学异常以及进一步降低左心耳血流速度，从而促进血栓形成；而瓣膜性房颤组高血压患病率相对较低，与该组患者的发病年龄和基础病因相符。另外，高脂血症、高血糖可引起血液黏稠度增高等血液流变学改变，而颈动脉粥样硬化斑块脱落也是脑梗死的风险因素之一［6］。因此，稳定斑块，控制血糖、血脂是预防非瓣膜性房颤患者脑梗死的必要措施。本次研究还发现，相对于瓣膜组患者，非瓣膜性房颤组患者的INR控制不佳，大部分患者未服用华法林一级预防，仅小部分患者服用华法林。与美国、欧洲心房颤动患者相比［7-8］，我国非瓣膜性房颤首发卒中或TIA患者接受华法林治疗的比例较低，国外学者认为合理使用抗凝治疗可降低非瓣膜性房颤患者脑梗死的风险［9］。

综上所述，瓣膜性房颤与非瓣膜性房颤引起脑梗死的临床分型、发病机制不同，应根据不同的风险因素针对性的开展风险管理，从而降低房颤患者脑卒中发病率，改善患者的预后。

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