万古霉素与美罗培南联合腰大池外引流治疗颅脑损伤术后颅内感染的疗效

黄俊红 叶党华 孟玉丽 桂志勇 谭占国

漯河医学高等专科学校第一附属医院 1）神经外二科 2）肝病科 漯河 462000

本文分析我科2010-06—2013-06收治的颅脑损伤术后颅内感染82例患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 我科2010-06—2013-06收治3 827例颅脑损伤患者，其中发生颅内感染82例，感染率2．14%，82例感染的病例男54 例，女28 例，年龄16～78 岁，平均（45．2±5．7）岁。见表1。

表1 82例颅内感染患者一般资料

1．2 颅内感染的诊断标准［1］（1）术后3d无其他原因出现发热、头痛、呕吐、意识障碍等颅内压升高以及脑膜刺激症状；（2）脑脊液检查见白细胞＞10×106／L，其中多核细胞比＞50%，糖＜2．25mmol／L，氯＜120mmol／L，蛋白＞0．45g／L；（2）影像学或再次手术证实有脓肿存在；（4）脑脊液细菌培养为阳性。符合第3条或第4条者可确诊；如果脑脊液细菌培养为阴性，则需符合上述其他条件进行确诊。

1．3 治疗方法 所有患者手术前后均常规使用头孢唑啉或头孢呋辛静滴预防颅内感染，一旦明确颅内感染后即调整为联合万古霉素及美罗培南抗感染治疗，且尽早行脑脊液腰大池外引流，如果脑脊液培养出细菌则按药敏调整敏感抗生素。

2 结果

82例颅内感染患者的实验室检查见表2。万古霉素、美罗培南联合脑脊液的腰大池外引流治疗后7～21d（平均9．2 d）颅内感染均得到有效控制（3次脑脊液实验室检查提示糖＞2．25mmol／L，有核细胞数≤10×106／L，且脑脊液培养阴性；降钙素原、血C反应蛋白、血白细胞数、红细胞沉降率基本正常；无脑膜刺激征及发热），随访6个月按GOS评分，恢复良好32例，轻度残疾28例，重度残疾14例。无1例感染复发及死亡患者。

3 讨论

作为颅脑手术后的严重并发症之一，颅内感染严重威胁患者的生命安全，感染常发生于颅脑术后3～7d，且常伴脑水肿、脑积水、脑膨出等临床症状。如果不采取积极有效的治疗措施，将对患者的预后造成较大影响，严重者甚至死亡［2］。颅内感染的病原菌以革兰阳性菌的葡萄球菌最为常见，阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主，2008年Mohnarin监测数据显示，外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌（28%）、金黄色葡萄球菌（21．5%）、不动杆菌（14%）、肺炎克雷伯菌（5．6%）、大肠埃希菌（5．6%）、铜绿假单胞菌（4．7%）［3］。2005—2007年中国CHINET 耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌（42．3%）、不动杆菌（13．2%）、金黄色葡萄球 菌（6．1%）、大肠埃希菌（5．5%）、铜绿假单胞菌（5．2%）、肺炎克雷伯菌（4．5%）等［4］。两项监测结果显示的菌种分布基本相似。

万古霉素通过抑制细菌的生长和繁殖杀死细菌。这种药物通过干扰细菌细胞壁结构中的一种关键组分干扰细胞壁的合成，抑制细胞壁中磷脂和多肽的生成。对金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌作用较强。美罗培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。美罗培南易穿透大多数革兰阳性和阴性细菌的细胞壁，而达到其作用靶点青霉素结合蛋白。除金属β-内酰胺酶以外，其对大多数β-内酰胺酶（包括由革兰阳性菌及革兰阴性菌所产生的青霉素酶和头孢菌素酶）的水解作用具有较强的稳定性。对于颅内感染的患者，脑脊液培养的阳性率较低（本组培养阳性率9．8%），据经验选择抗生素显得尤为重要，联合上述两种足量抗生素可以广覆盖革兰阳性及阴性菌［4-5］。在积极治疗原发病的同时，注意营养支持治疗，补充足够的能量；维持水电解质酸碱平衡；能经口进食的尽早经口进食，建立并恢复肠道的正常蠕动功能，防止菌群移位；常规口腔护理，可用碳酸氢钠及生理盐水漱口；减少H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂的应用；床头抬高30°～45°预防反流的发生；做好呼吸道的管理，如及时翻身拍背、俯卧位引流痰液、必要时纤支镜吸痰并行痰培养及涂片检查；做好预防压疮发生的基础护理等；同时注意观察患者的体温变化、生化指标的监测，如血象、CRP、PCT、红细胞沉降率、脑脊液的常规及生化等。

积极行腰大池引流，尤其脑脊液漏患者，更应尽早行腰大池引流，引流的好处除能降低颅内压，能引流出感染性的脑脊液，减少颅内的细菌负荷，利于抗生素控制感染（符合外科感染的治疗原则），促进脑脊液漏口的早期粘连闭合，防止细菌的逆行感染，还能及时方便留取脑脊液标本行常规、生化及培养检查以便评估疗效，必要时可鞘内注射抗生素等。还要注意以下几点：置管时要严格无菌操作、控制脑脊液的引流量（150～250mL／d）防止低颅压综合征的发生、引流管的护理尤其接头处及出皮肤处（每3d换药一次、保持引流管路的密闭性、防止引流管脱落）、控制引流管的留置时间（常规留置7～10d，最长不能超过2周，如果超过2周可更换腰椎间隙再次置管）。应用万古霉素、美罗培南联合腰大池外引流治疗的74例脑脊液培养阴性的颅内感染患者均得到有效控制。

颅内感染重在预防，注意营养支持、维持水电解质平衡、加强无菌观念、缩短手术时间等。一旦发生颅内感染，我们认为除感染细菌学明确的患者，对脑脊液培养阴性的患者经验性联合万古霉素、美罗培南及腰大池外引流是治疗颅脑损伤术后颅内感染的一较理想的方案。

［1］郝彬，赵红果．颅脑术后颅内感染易感因素及耐药性分析［J］．中国医药导报，2011，8（24）：145-146．

［2］Greenberg MS．Handbook of neurosursgery［M］．7th Ed．New York：Thieme Medical Publishers，2010：342．

［3］王进，肖永红．2008 年Mohnarin 脑脊液分离菌耐药性分析［J］．中华医院感染学杂志，2010，9（16）：2405-2408．

［4］李光辉，张婴元，胡付品，等．2005年至2007年中国CHINET脑脊液的分离菌及其耐药性［J］．中华传染病杂志，2009，27（10）：627-632．

［5］李耘，吕媛，王珊．2010年度卫生部全国细菌耐药性监测报告：脑脊液分离细菌耐药监测［J］．中华医院感染学杂志，2011，21（24）：5 152-5 156．