结核性脑膜炎患者鞘内注射异烟肼的疗效分析

王文玉 张东辉 江丽丽

河南省胸科医院 郑州 450008

本研究对结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者鞘内注射异烟肼，评估治疗效果和不良反应发生情况，报告如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择2014-01—12我院68例确诊的结核性脑膜炎患者为研究对象，年龄21～68 岁，平均（37．24±12．02）岁，男31例，女37例。结核性脑膜炎的诊断标准［1］：具有结核性脑膜炎的临床表现、体征且脑脊液结核分枝杆菌培养阳性、抗酸染色阳性或PCR 三者之一阳性。结核性脑膜炎的临床表现包括发热、头痛、呕吐；脑膜刺激征、伴局灶性神经损害或意识状态改变或嗜睡；脑脊液检查提示细胞数增加，蛋白升高，糖和氯化物降低；影像学检查存在脑基底池渗出、脑积水、结核瘤或脑梗死等表现；存在颅外结核或抗结核治疗有效。依据应用异烟肼的方式随机分为非鞘内注射组和鞘内注射组，每组34 例，非鞘内注射组男16 例，女18例，平均（37．03±16．49）岁；鞘内注射组男15例，女19 例，平均（37．40±17．58）岁；2组患者在年龄、性别分布方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 非鞘内注射组患者单用异烟肼600mg，鞘内注射组患者在应用异烟肼600 mg的基础上给予鞘内注射，具体方法：腰穿成功测脑脊液压力后，摄取脑脊液4～6mL后，鞘内注射异烟肼50mg和地塞米松3～5 mg加等量0．9%氯化钠溶液置换治疗，2组其他抗结核治疗相同。收集所有患者脑脊液标本，采用高效液相色谱法（high performance liquid chromatogram，HPLC）测定脑脊液中异烟肼的含量，观察疗效及不良反应。

1．3 疗效评价标准 （1）治愈：临床症状消失或明显缓解，无发热、头痛、呕吐等症状，定位体征消失，且不出现并发症，脑脊液检查结果均正常或接近正常值。（2）好转：临床症状部分缓解，发热、头痛、呕吐少见，定位体征减轻，脑脊液检查结果一定程度上有所好转。（3）无效：临床症状无好转，定位体征存在，脑脊液检查无改善，病情进一步恶化或患者死亡。治愈与好转之和为有效。

1．4 统计学处理 运用SPSS 17．0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差表示，2组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组脑脊液异烟肼浓度与疗效 鞘内注射组患者脑脊液平均浓度显著高于非鞘内注射组（t＝6．489，P＝0．003）。鞘内注射组总体有效率显著高于非鞘内注射组。见表1。

表1 2组脑脊液异烟肼浓度与疗效比较 ［n（%）］

2．2 2组不良反应发生情况 2组均有不同程度的异烟肼不良反应，包括皮疹、消化道症状、周围神经炎、肝功能受损等，其中非鞘内注射组8 例出现上述不良反应，发生率23．53%，鞘内注射组9例（26．47%），2组比较差异有统计学意义（χ2＝0．078，P＝0．779）。

3 讨论

结核性脑膜炎多由于肺外结核经血行播散所致，病理上以脑底脑膜与室管膜广泛结核性渗出为主要表现，导致脑神经受损，动眼神经、面神经、外展神经出现功能障碍，个别患者可伴结核性动脉内膜炎，甚至血栓形成，导致脑梗死，是结核最严重的类型。由于血脑屏障的存在，95%的药物很难直接进入脑组织发挥抗结核作用，成为制约结核性脑膜炎治疗的瓶颈。因此，如何提高脑脊液中抗结核药物浓度，改善结核性脑膜炎患者的预后一直是结核防治的重点。

异烟肼是临床常用的抗结核药物之一，对于细胞内、外代谢活跃或近乎静止的结核菌均有杀菌作用，因其分子小，渗透力强，可透过血脑屏障，具有最好的脑脊液药代动力学，但其依然受血脑屏障的影响。本研究发现，给予鞘内注射后，结核性脑膜炎患者脑脊液异烟肼药物浓度显著高于非鞘内注射组。分析原因主要为，对于结核性脑膜炎患者给予鞘内注射可直接避开血脑屏障的制约，不受血脑屏障的影响，使患者短时间内达到稳定有效的脑脊液异烟肼药物浓度，形成一个具有较高异烟肼药物浓度的杀菌环境，进而在脑脊液中直接发挥杀菌作用，与国内研究［2-4］一致。目前对于结核性脑病危重患者，如颅内压＞300mmH2O；结核中毒症状严重，体温39 ℃以上且持续不降；意识状况差，出现昏迷、昏睡患者；影像学证实的合并脑积水、脑梗死患者；以及复发结核性脑病患者，临床常采用糖皮质激素和异烟肼联合鞘内注射。对于合并肝脏疾病或肝损伤的患者，鞘内注射可不受肝脏功能的严格限制，可提高临床治愈率，缩短住院时间，改善患者预后，减少医疗开支。但关于结核性脑膜炎行鞘内注射治疗的利弊目前尚缺乏相关的大样本循证医学报道，本研究发现，鞘内注射组患者不良反应发生率并未显著升高，因此，对于结核性脑膜炎患者行鞘内注射安全有效。

总之，鞘内注射治疗异烟肼可以提升结核性脑膜炎患者脑脊液异烟肼浓度，获得较好的效果，并不显著增加不良反应，为临床结核性脑膜炎的防治提供了新的思路，但鞘内注射的剂量、注射间隔时间以及与口服抗结核药物的联合仍需进一步探讨。

［1］中华医学结核病分会．中华结核病分类法［J］．中华结核和呼吸杂志，1998，21（12）：716-717．

［2］郭锐．脑脊液置换联合鞘内注射治疗结核性脑膜炎临床疗效评价［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（20）：89-90．

［3］谢靖婧，周安民，彭丽红，等．地塞米松联合异烟肼鞘内注药治疗结核性脑膜炎疗效分析［J］．中南医学科学杂志，2013，41（3）：304-306．

［4］牛莉．张瑞异烟肼联合地塞米松鞘内注射治疗结核性脑膜炎效果评价［J］．河北医药，2012，34（8）：1 173-1 174．