双额大骨瓣减压与保守治疗外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效比较

丁福东

山东巨野县中医院神经外科 巨野 274900

脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀（refractory diffuse brain swelling）是指由于脑外伤所导致的脑组织持续性肿胀症状，无明显颅内出血灶或脑挫裂伤灶，主要临床表现是持续性的颅内压升高［1］。本文通过双额大骨瓣减压术与保守治疗的临床资料对比分析，探讨外伤所致难治性弥漫性脑肿胀的有效治疗方案。

1 资料与方法

1．1 入选与排除标准［2］入选标准：均为闭合性重度颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）均不足8分，无其他主要脏器的严重损伤，颅脑CT 诊断提示存在脑水肿、两侧的侧脑室显著减小、第三与第四脑室以及侧裂池与桥池缩小甚至闭塞，不存在明显的占位性颅脑出血或挫裂伤病灶。排除标准：排除需要外科手术治疗的颅内血肿或脑挫裂伤病灶，排除合并其他系统的多发性损伤或脊髓损伤，排除入院后存在濒死状态或12h内死亡的患者。

1．2 一般资料 选取我院2008-01—2013-12住院治疗的重型颅脑损伤患者39例，均符合本次临床研究的入选与排除标准，根据患者是否选择接受双额大骨瓣减压术分为2组，对照组19例选择保守治疗，观察组20例入院后接受双侧额大骨瓣减压术。对照组男12例，女7例，年龄19～56岁，平均（35．8±11．4）岁；入院时GCS评分（5．9±1．4）分；外伤原因：车祸10例，高处坠落伤7例，其他2例。观察组男13例，女7例；年龄21～58岁，平均（35．2±10．9）岁；入院时GCS评分（5．8±1．5）分；外伤原因：车祸11例，高处坠落伤6例，其他3例。2组性别、年龄、GCS评分以及外伤原因等方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．3 治疗方法 所有患者入院后行持续颅内压力监测，同时行常规降颅压治疗，包括抬高头位、镇静药物、脱水以及过度换气等。对照组在常规降颅压治疗效果不明显的情况下，选择更有效的降低颅内压保守治疗方案，包括亚低温治疗与苯巴比妥治疗等。观察组入院后不同时间选择双额大骨瓣减压术。患者取平卧位，头部稍微抬高，应用头拖，方便手术过程中改变头位。术前应用利尿药与脱水剂降低患者颅内压。手术切口选择为大冠状切口，两侧均以颧弓上耳屏前1 cm 位置为起点，两侧切口在耳廓上方向后向上行，在顶结节连线与中线的交点位置汇合，将皮瓣向额侧翻起，在紧邻皮缘的下方开窗，两侧骨窗大小15cm×12cm，两侧骨窗中间保留骨桥2～3cm。将两侧蝶骨脊外的1／3部分切除，骨窗尽量靠近颅底，减压操作需要在两侧同时进行，保持逐渐推进的方式，减少急性脑膨出。合并血肿的患者将颅内凝血块清除。硬脑膜行放射状完全剪开后，彻底止血操作，在皮瓣下放置引流管，将头皮逐层缝合。

1．4 观察指标 详细记录入选患者的年龄、性别、入院时GCS评分、致伤原因以及不同时间点的颅内压力等。统计双额大骨瓣减压术患者的入院直至手术结束的时间，同时记录患者术中情况以及术后并发症的时间与种类。随访6个月～1a，根据受伤后6个月的GOS格拉斯哥预后评分对患者预后进行评价，GOS评分1～3分为较差，OGS评分4～5分为较好。

1．5 统计学方法 采用SPSS 15．0软件包进行处理，计数资料采用卡方检验，计量资料采用±s表示，组间比较行t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组颅内压情况比较 观察组入院到手术结束2～17 h，平均（10．2±4．6）h。2组入院时与入院后10．2h平均颅内压比较，见表1。2组入院时颅内压相比无显著差异（P＞0．05），入院10．2h后2组颅内压较入院时均明显降低（P＜0．05），观察组降低程度较对照组更为显著（P＜0．05）。

表1 2组入院时与入院后10．2h平均颅内压比较 （±s，mmHg）

表1 2组入院时与入院后10．2h平均颅内压比较 （±s，mmHg）

组别 n 入院时 入院10．2h t值 P值观察组20 35．6±5．9 17．5±4．8 12．168 3 ＜0．05对照组19 34．4±6．1 30．3±5．3 4．036 2 ＜0．05 t 值1．011 5 -9．548 9 P 值 ＞0．05 ＜0．05

2．2 GOS评分 2组治疗6个月后的GOS评分比较，差异有统计学意义（χ2＝2．168 3，P＜0．05）。见表2。

表2 2组治疗6个月后GOS评分比较

2．3 术后并发症 观察组术后并发症3例，2例存在硬膜下积液，行腰部穿刺置管引流脑脊液，持续5～6d后明显好转，1例术后43d时发生脑积水，行单侧脑室腹腔分流术后患者意识恢复。观察组均无脑脊液漏与颅内感染情况。

3 讨论

外伤所致弥漫性脑肿胀主要是指外伤引起的脑血管急剧扩张，使脑血流量和脑血容量增多，引起一侧或双侧脑组织广泛肿胀。主要特点是细胞内液过多，水肿液主要分布于细胞内，包括神经细胞、神经胶质细胞和血管内皮细胞等，细胞外间隙不扩大发生减小。外伤后多种化学物质释放，经脑脊液循环至第三、第四脑室而作用于脑血管运动调节中枢，导致脑血管扩张。双额大骨瓣减压术能够较大程度缓解颅内高压状况，有效保护重要的脑组织，减少病残与病死的发生［3-4］。保守治疗的减压方式见效较慢，可能造成无法逆转的脑损伤，严重影响患者预后，而传统减压手术具有单一性，无法平衡颅内压力的阶差，无法有效避免脑疝的发生与发展［5-6］。而双额侧大骨瓣减压术能够平衡脑部两侧的压力，逐渐缓解颅内压力升高的状况，有效扩大颅内空间释放压力，避免急性脑疝带来的严重损伤。两侧同时减压，能够保护大脑组织的中线组织，避免中线位移的发生，有效控制病情的发展。研究发现，双侧去骨瓣减压术能够有效降低致死率，减少脑疝的发生，降低后遗症的发生率［7］。双额大骨瓣减压术能够有效避免手术对侧迟发型硬膜外血肿导致的同侧脑膨出，也能够避免单侧减压术后脑肿胀引发的脑膨出，避免继发性的脑部损伤，提高手术成功率，改善患者脑部缺血缺氧的情况［8］。

本次研究表明，双额大骨瓣减压术在缓解颅内压力方面较保守治疗有优势，能够通过手术直接缓解颅内压力，更直接也更有效。术后随访也表明，手术治疗能够更有效缓解患者的临床症状，改善生存质量，提高预后。本组除3例对症治疗后缓解外，均无严重术后并发症，说明双额大骨瓣减压术具有较好的安全性。因此，双额大骨瓣减压术治疗外伤后弥漫性脑肿胀具有较保守治疗更直接的效果，能够有效控制颅内压，改善预后，且安全性较好，值得临床推广应用。

［1］李欢，郝淑煜，马骏，等．双额大骨瓣减压术对外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效观察［J］．中华神经外科杂志，2013，29（2）：129-133．

［2］柏鲁宁，侯文，赵晓平，等．双额颞开颅去骨瓣减压治疗多发脑挫裂伤并脑肿胀50例临床分析［J］．山西医科大学学报，2011，42（4）：348-349．

［3］周明其．外伤性原发性脑肿胀双侧额颞顶去骨瓣减压术临床探讨［J］．现代中西医结合杂志，2006，15（1）：59-60．

［4］岑明，陈伟峰，宋显兴，等．双侧额大骨瓣减压术在重型颅脑外伤致难治性弥漫性脑肿胀患者中的应用分析［J］．中国医师进修杂志，2014，37（5）：37-39．

［5］代永金．双侧额颞顶大骨瓣减压术后骨窗下积液39例治疗体会［J］．河南外科学杂志，2010，16（2）：90-91．

［6］黄汉文，魏建功，宋同均，等．改良大骨瓣减压、显微侧裂入路治疗伴脑疝的高血压基底节区脑出血［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（6）：5-6．

［7］许长平．超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑损伤伴脑疝的临床效果分析［J］．实用心脑肺血管病杂志，2014，22（5）：7-8．

［8］杨大明，甄明，柳再明，等．两种骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤的疗效对比［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（23）：98-100．