小骨窗手术治疗高血压脑出血的疗效观察

陈 晟 刘从国 程 浩 徐昌林

三峡大学第三临床学院 葛洲坝中心医院神经外科 宜昌 443002

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是脑出血最常见的病因，因长期的高血压和脑动脉硬化而引起的脑内小动脉发生病理性的改变而破裂出血，出血好发基底节部位［1-2］。流行病学调查研究表明［3］，高血压脑出血的发病率（10～30）／10万，全球每年发病约200万，占每年新发脑卒中患者的10%～15%，亚洲发病人数是欧美国家的2倍。本研究收集我科就诊的临床诊断为高血压脑出血患者120例，对比小骨窗开颅手术与常规骨瓣开颅手术的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集2010-08—2014-09我科就诊的临床诊断为高血压脑出血患者120例，采用随机数字表法分为小骨窗开颅手术治疗组（观察组）与常规骨瓣开颅手术治疗组（对照组），每组60 例。观察组男38 例，女22 例；年龄39～80岁，平均（61．6±7．9）岁；CT 检查提示均为基底节出血且出血量＞30 mL，13 例出血破入脑室；对照组男36 例，女24例；年龄39～80岁，平均（61．5±8．2）岁，CT 提示均为基底节出血且出血量＞30mL，14例出血破入脑室。2组患者性别、年龄、出血部位方面差异均无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）既往有高血压史；（2）手术耐受性良好；（3）均符合全国第4届脑血管病学术会议关于高血压脑出血诊断的修订标准；（4）所有研究对象及家属均知情同意且愿意接受本次研究。排除标准：（1）外伤、动脉瘤破裂、AVM、脑瘤卒中等其他原因引起的脑出血；（2）出现脑疝晚期表现；（3）术前合并多器官功能不全或有严重心肺系统疾病者；

1．3 治疗方法 观察组采用小骨窗开颅手术：术前所有患者均气管插管麻醉，以头颅CT 定位，选定血肿最大层面，以此为中心，确定手术入点，作一长约5．0cm 的皮肤直切口，然后钻孔扩大成直径3～4cm 的骨窗，“＋”字形切开硬脑膜，沿脑沟或非功能区分开皮层直达血肿腔，显微镜下用低负压小吸引器将血肿吸除并止血，对于血肿周边部分无法直视的情况可用生理盐水冲洗。手术结束后用直径5 mm 大小的硅胶管置于残腔行外引流，血肿破入脑室的患者应同时行侧脑室外的引流。对照组采用常规骨瓣开颅手术：气管插管全麻后根据CT 显示的血肿大小及所在部位，选用合适的入路设计弧形或马蹄形皮瓣，基底节区脑出血患者多采用扩大翼点法入路，骨瓣6～9cm，切开硬脑膜后，沿脑沟或距离血肿最近的皮层处切开皮质，避开功能区及重要血管，显微镜下清除血肿并电凝止血，最后采用减张缝合硬脑膜的方法缝合，硬膜外留置引流管，根据脑组织塌陷情况及颅内压的高低决定是否保留骨瓣，血肿破入脑室的患者应同时行侧脑室外引流。

1．4 观察指标 （1）对2组患者的手术时间、术中失血量进行比较。（2）比较2组手术效果，显效：患者术后CT 显示颅内血肿清除率超过80%；有效：术后CT 显示颅内血肿清除率30%～80%；无效：术后CT 显示颅内血肿清除率＜30%。总有效率＝（显效＋有效）／总人数×100%。（3）对2组患者术后6个月的生活自理能力采用ADL量表分级评价。

1．5 统计学分析 本研究采用EXCEL进行数据的双录入，核查并纠错。数据分析采用SPSS 21．0，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率（%）描述，满足方差齐性的计量资料2组间比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 2组手术时间、术中失血量情况 观察组手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组，2组手术时间、术中失血量差异均有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 2组手术时间、术中失血量情况比较 （±s）

表1 2组手术时间、术中失血量情况比较 （±s）

组别 n 手术时间（min） 术中失血量（mL）观察组60 145．3±20．6 203．6±43．5对照组60 219．4±32．5 757．5±50．1

2．2 2组手术效果比较 2组临床总有效率和血肿清除率差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表2。

表2 2组手术效果比较 ［n（%）］

2．3 2组术后6个月生活自理能力比较 2组患者ADL 分级差异有统计学意义（χ2＝7．519，P＝0．006）。见表3。

表3 2组术后6个月生活自理能力比较 ［n（%）］

3 讨论

高血压脑出血是由多种危险因素引起的疾病，特别对于老年患者是较棘手的问题，临床表现主要有头痛、呕吐、三偏症及意识障碍等［4-5］。高血压脑出血后患者一般会迅速形成血肿，在颅内形成占位，从而产生颅内高压，不仅会对脑组织产生压迫性的影响，还会阻断脑部血液循环，甚至引起脑疝［6］。高血压脑出血的病理基础是脑小动脉的透明质样变性，长时间的脑血管供血不足会导致部分脑组织出现水肿或凝固性坏死［7］。虽去大骨瓣开颅术可在直视下彻底清除血肿，减压效果显著，但其对患者的创伤大，术中出血量多，对脑组织的影响大，不利于患者的术后恢复，且术后并发症的发生率较高［8］。脑出血微创手术是一种理念，并不是单纯指某一种术式或强调小切口，核心是在达到治疗目的的基础上，避免对脑组织的牵拉和切割，尽可能保留桥静脉和脑皮层的微小血管，平稳维持颅内压和脑灌注压，最大限度降低脑功能损害［9-10］。

本研究发现，观察组手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组（P＜0．05）；2组总有效率和血肿清除率差异均无统计学意义（P＞0．05），2组患者ADL 分级差异有统计学意义（P＜0．05），说明小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的效果显著。小骨窗开颅术在治疗高血压脑出血方面的优点：（1）手术时间短，尤其开颅时间短，可更及时清除血肿，减少血肿对脑组织压迫时间；（2）手术创伤小，减少脑组织的暴露、牵拉，最大限度减少脑组织的副损伤，术后复查颅脑CT脑水肿减轻，术后脑梗死及癫痫等并发症明显减少［11］；（3）术中失血量小，对循环功能影响小，更平稳维持颅内压和脑灌注压，最大限度地降低脑功能损害。小骨窗开颅术的局限性：由于手术视野限制，小骨窗开颅和大骨瓣开颅比较，手术操作难度大，不易完全清除血肿［12］。本研究表明，只要术者具备一定的显微手术经验，做到术前精确定位，术中细致操作，小骨窗开颅手术总有效率和血肿清除率与大骨瓣开颅无显著差异，远期疗效明显优于大骨瓣开颅。

［1］Chi FL，Lang TC，Sun SJ，et al．Relationship between different surgical methods，hemorrhage position，hemorrhage volume，surgical timing，and treatment outcome of hypertensive intracerebral hemorrhage［J］．World J Emerg Med，2014，5（3）：203-208．

［2］Li F，Chen QX．Risk factors for mental disorders in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage following neurosurgical treatment［J］．J Neurol Sci，2014，341（1／2）：128-132．

［3］朱青峰，谢荣堂，王国芳．高血压脑出血血肿扩大相关因素分析［J］．中国临床神经外科杂志，2012，17（7）：398-400．

［4］Ding D．Role of surgical evacuation in the management of giant hypertensive intracerebral hemorrhage［J］．Clin Neurol Neurosurg，2013，115（12）：2 555-2 556．

［5］Choi G，Park DH，Kang SH，et al．Glioma mimicking a hypertensive intracerebral hemorrhage［J］．J Korean Neurosurg Soc，2013，54（2）：125-127．

［6］Kim YZ，Park YH，Song YG，et al．Clinical analysis of factors predisposing the recurrence of primary intracerebral hemorrhage in patients taking anti-hypertensive drugs：aprospective cohort study［J］．Clin Neurol Neurosurg，2013，115（5）：578-586．

［7］Alqadri SL，Qureshi AI．Management of acute hypertensive response in patients with intracerebral hemorrhage［J］．Curr Atheroscler Rep，2012，14（4）：322-327．

［8］张建国，何伟，张著，等．标准大骨瓣减压术与常规去骨瓣开颅术治疗脑疝患者的疗效比较［J］．现代医学，2014，12（7）：751-754．

［9］张洪庆．小骨窗微创手术治疗脑出血的临床观察［J］．吉林医学，2013，21（33）：6916．

［10］王宏江．小骨窗微创手术与传统手术治疗脑出血疗效分析比较［J］．中外医疗，2013，13（11）：78-79．

［11］张清伦．小骨窗微创手术与传统大骨瓣开颅治疗老年性高血压脑出血的对比研究［J］．医药论坛杂志，2011，15（5）：106-108．

［12］刘涛．小骨窗微创手术治疗脑出血80例疗效分析［J］．现代诊断与治疗，2014，11（1）：118．