自发性小脑出血的外科治疗

陈 轩 申明峰 姚宏伟

河南商丘市第一人民医院神经外科一病区 商丘 476000

自发性小脑出血约占脑出血的10%［1］，可导致枕骨大孔疝病情迅速恶化，并发症多且病死率高。我科2010-05-2014-05共收治自发性小脑出血患者37例，手术治疗31例，收到良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手术治疗31例患者，男20例，女11例；年龄42～78岁；平均56.7岁，入院时GCS评分13～15分13例，9～12分11例。3～8分7例；以眩晕为主症17例，躯干或者肢体共济失调者21例，伴恶心呕吐28例，吟诗样或爆发样语言4例，以枕骨大孔疝紧急入院者2例，术后死亡2例。均无明确外伤史，高血压史27例。

1.2 影像学资料 CT影像血肿位于小脑半球外1／3 4例，齿状核17例，蚓部10例。环池单肢受压变形19例，四脑室受压变形27例，环池闭塞4例，破入脑室系统者17例，伴脑积水9例。因CT伪影辨别不清，行MRI检查11例，其中1例显示异常血管团及流空效应。

1.3 治疗方法 重点观察患者呼吸状态及呛咳反射情况，较早给予质子泵抑制剂及胃黏膜保护药物。手术方法：有脑积水征象者，先行侧脑室外引流手术，依据血肿部位可分别采用CPA“S形”入路、旁正中入路（或枕下正中外拐入路）、后正中入路。CPA“S形”入路切口上起自耳尖上2cm，下至下颌角水平，后正中切口自枕外隆突上1cm至第4颈椎棘突水平。旁正中入路切口可介于二者之间，依次切开皮肤、皮下及颈部肌群，显露枕大孔后缘甚至寰椎后弓，骨窗开颅，骨窗均达枕骨大孔甚至离断寰椎后缘，剪开枕骨大孔及椎管处硬脑膜及蛛网膜，使蛛网膜下腔通畅，显微镜下清除血肿。术腔留置引流管，术后转入ICU病房，留置胃管胃肠减压并观察胃液，第2天气管切开并复查头颅CT。

2 结果

术后第2天内复查头颅CT，血肿残余量＜20%28例（图1、2），残余量＞20%3例，其中1例为再次脑出血并伴脑干出血。术后死亡2例，1例为脑干功能衰竭，术后无自主呼吸，另1例为严重误吸与肺部感染。术后均伴不同程度的肺部感染，胃液潜血阳性27例。

图1 小脑蚓部脑出血

图2 开颅手术后

28例随访3个月～3a，采用日常生活能力（activity of daily living，ADL）分级法评定功能恢复：l级（完全恢复日常生活）6例，Ⅱ级（部分恢复或可独立生活）10例，Ⅲ级（需人帮助，扶拐可走）7例，Ⅳ级（卧床，有意识）4例和V级（植物生存状态）l例。

后遗症表现：小脑齿状核出血者多为眩晕及肢体共济失调为主症，蚓部出血者以躯体平衡障碍为主症，吞咽功能障碍多在咽期困难，表现为吞咽流食呛咳，而软食无异常。

3 讨论

自发性小脑出血好发于小脑上动脉供应的齿状核部位［2］，当血肿量＞10mL时手术是唯一有效的治疗手段［3］。

3.1 手术指征及时机 有学者根据GCS评分或血肿量确定手术指征，不但未考虑到枕骨大孔疝的突然性，也忽略了血肿位置对脑干的影响。作者认为，第四脑室、基底池受压变形包括环池一支形态受压改变，脑室系统内积血或幕上脑室系统扩张者均应手术干预，特别是第四脑室消失、环池闭塞是绝对手术适应证。当脑积水时，三脑室较早出现球形改变具有警示意义（图3）。遇有较多伪影的CT影像，必须检查头颅MRI，明确血肿的占位效应，位于小脑蚓部的血肿要放宽手术指征。而高龄并非独立的开颅手术禁忌证。

图3 脑积水初期，三脑室呈球形改变

图4 骨窗达枕骨大孔

有人认为在发病4h内手术清除血肿，止血困难，易复发出血［4］，因而建议发病6h后手术治疗，但幕下血肿可能因咳嗽喷嚏等导致枕骨大孔疝，血肿破入脑室后直接刺激第四脑室底部及破坏中脑导水管周围灰质或者引起脑积水，较早出现消化道出血、误吸等诸多并发症。所以，无论早期临床表现如何，一旦符合手术指征，均应尽早手术治疗。

3.2 手术操作要点 对于脑积水或血肿已经破入脑室系统者，首先行侧脑室外引流是必要的，并保证引流平面在外耳道平面上20～30cm，防止小脑幕切迹上疝，但单纯的外引流术并不能去除枕骨大孔疝的危险因素。本组未开颅手术病例中，有1例高龄患者单纯行侧脑室外引流手术，终因并发症而死亡。对已发生枕骨大孔疝的病人也不要轻易放弃手术方案，脑室外引流或许能赢得开颅手术机会。

开颅手术时注意：（1）打开枕骨大孔甚至第一寰椎宽约1 cm（图4），消除形成枕骨大孔疝的解剖学因素，打开枕大池蛛网膜让蛛网膜下腔更加通畅。若术前侧脑室已经留置引流管，幕上幕下平衡减压。（2）显微镜下清除血肿，中低压吸引器的着力点始终位于血肿之内，小功率电凝精确烧灼，保护血肿壁避免次生创伤。如遇畸形血管团，于血管团外的脑皮质内分离，完整切除。较基底节区血肿而言，小脑血肿的责任血管细小，对于渗血，压迫即可。特别强调不能进入第四脑室内操作，如果不慎进入第四脑室，明胶海绵封闭瘘口。（3）因脱水及颅压降低等因素，关颅前患者血压正常或略低，医师升高血压或暂停呼吸机40s，检验止血效果。（4）术腔常规放置引流管，引流血性脑脊液，降低幕下压力，用神经脑膜补片减张缝合硬脑膜，近年来幕下的手术常还纳骨瓣［5］，但对于小脑出血，难以预料术后小脑肿胀的程度，我们还是建议去除骨瓣。强调深部肌层分层缝合，能有效预防脑脊液漏、假性脑膨出、术后感染等并发症。第2天检查CT证实无再出血即拔除引流管，如有血肿残留，可酌情使用尿激酶溶解。无因放置引流管导致的脑脊液漏或者术区感染。

3.3 术后管理 对于小脑病变，瞳孔神志的变化对病情的预警已无意义，颅内压监测也不能准确反映幕下局部的压力。因此，CT影像的特征尤其是脑池形态的变化尤为重要。术后第2天检查CT，并与术前相比较观察脑室脑池形态的变化。如第四脑室及环池均未明示，小脑半球过度肿胀或者再次脑出血，可考虑再次手术以充分减压。

延髓性麻痹导致误吸是肺部感染的起始因素，表现为呛咳反射和咳嗽反射减弱消失，声音嘶哑，言语功能差或缄默状态，部分患者痰量多，气道阻力大，欣快烦躁，但切记不能应用地西泮类的镇静药物，一旦患者进入安静状态，自主呼吸随即停止。推测可能的机制是呼吸中枢除了有自身的呼吸节律外，还接受高层中枢的双重控制，延髓性麻痹时本身的自身节律已经难以维持，一旦高层中枢的兴奋性减弱，自主呼吸就停止。上消化道出血较为常见，这可能和GAS-SS轴失调有关［6］，加之后组脑神经麻痹，致误吸与肺炎严重而且迁延。所以要尽早气管切开手术，放置胃管，帮助患者度过小脑水肿对延髓压迫的时间。

维持侧脑室外引流高度20cm左右，如每日引流量＜100mL，引流液澄清，夹闭引流管后24h，复查CT未见脑室系统扩张，就可拔除侧脑室引流管，脑积水者行脑室-腹腔分流手术。康复治疗的重点是肢体平衡训练及吞咽功能恢复。

［1］李奋强.自发性小脑出血外科治疗进展［J］.医学综述，2009，15（16）：2 468-2 470.

［2］Carlson AP1，Pappu S，Keep MF，et al.1arge cerebellar hemorrahge during trumpet playing：importance of blood pressure elevationg during the valsaiva maneuver：case report［J］.Neurosurgery，2008，62（6）：E1 377.

［3］Yamamoto T，Nakao Y，Morik，et al.Endoscopic hematoma evacuation for hypertensive cerebeilar hemorrhage［J］.Minim Invasive Neurosurg，2006，49（3）：173-178.

［4］Morgenstern LB，Demchuk AM，Kim DH，et al.Rebleeding leads to poor outcome in ultra-early craniotomy for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2001，56（10）：1 294-1 299.

［5］鲁祥和，郑伟明，吴近森，等.枕下骨瓣开颅术治疗后颅窝病变［J］.中华神经外科杂志，2006，22（10）：609-611.

［6］陈轩，任海军.胃泌素与颅脑损伤关系的研究现状［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2007，34（6）：576-579.