糖尿病行颅脑手术患者围术期发生心血管事件的影响因素研究

陈晓峰 张相友 鲁晓花 高会文 王 珅 樊昱宏 王洪生

1）河北北方学院附属第三医院神经内科 张家口 075000 2）河北张家口市66455部队门诊部 张家口 075000 3）中国人民解放军第251医院 张家口 075000

我国目前的糖尿病患者约占世界糖尿病人口的20%。临床上约有1／5的外科手术患者同时合并糖尿病，而合并糖尿病的手术患者术后病死率是非糖尿病患者的5～6倍［1］。糖尿病患者往往合并心脑肾的并发症，对于手术和应激状态的耐受性较差，研究认为糖尿病是非心脏手术患者发生心血管不良事件的独立危险因素［2］。为此，我们分析2010-05-2013-12我院行颅脑手术的糖尿病患者197例，记录围手术期心血管事件的发生情况，并对发生心血管事件组和无心血管事件组患者进行比较，以了解糖尿病患者行颅脑手术围术期心血管事件的影响因素，为临床糖尿病患者行颅脑手术围手术期心血管事件发生的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-05-2013-12我院行颅脑手术的糖尿病患者197例，男111例，女86例；年龄31～79岁，平均（53.6±8.1）岁。所有患者均为择期手术，排除急诊手术、麻醉药过敏、已安置心脏起搏器及合并先天性心脏病者。根据患者围手术期间有无发生心血管事件分为心血管事件组和无心血管事件组，术前均完善相关辅助检查，进行心脏功能评估及糖尿病及相关并发症的检查和评估。所有患者入组前均签署知情同意书并通过医院伦理委员会批准。

1.2 心血管事件 主要包括［3］：（1）严重心律失常：明显症状或需要药物干预的心律失常，包括房扑、房颤、二度以上房室传导阻滞和严重的室性心律失常；（2）心肌缺血：排除传导阻滞、使用洋地黄类药物及右心室肥厚等可能影响ST段的情况下，与术前比较ECG出现相邻的至少两个导联的ST段成水平或下斜型压低超过1mv，持续时间至少1min；（3）心绞痛：有出现心前区压榨样疼痛等典型的心绞痛临床症状，心电图示ST段下降及T波倒置；（4）急性心力衰竭：出现呼吸困难、听诊肺内有湿性啰音等肺部充血的临床表现。有心功能不全的体征；（5）非致命性心肌梗死：心肌梗死的临床症状，ECG示ST段呈抬高弓背向上型，出现病理性Q波并伴T波倒置；血肌酸激酶同工酶（CK-MB）浓度＞20U／L，血清肌钙蛋白I（cTnI）浓度＞0.1ng／mL；（6）致命性心跳骤停：术中突发室颤或心跳骤停、严重心衰、心肌梗死等为诱发的死亡。

1.3 观察指标 统计2组患者的一般情况、手术时间、实验室检查结果等，并监测患者围手术期上述心血管事件的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。单因素分析后将有意义的因素使用多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病患者行颅脑手术围手术期心血管事件的发生情况 197例患者中发生心血管事件患者43例，发生率为21.8%，其中心肌缺血发生19例（44.2%），心绞痛5例（11.6%），严重心律失常17例（39.5%），心力衰竭2例（4.7%）。

2.2 糖尿病患者行颅脑手术围手术期心血管事件的相关影响因素 2组患者的一般情况、手术时间、实验室检查结果进行比较，发现患者年龄、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、空腹血糖、手术时间、心脏射血分数、ASA、合并冠心病、甘油三酯水平在2组患者间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

将上述可能的危险因素进行Logistic多因素回归分析，结果显示年龄≥60岁、合并冠心病、糖化血红蛋白≥7.5%、心脏射血分数＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL及甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行颅脑手术围术期心血管事件发生的相关危险因素。见表2。

表1 2组患者相关资料比较 ［n（%）］

表2 糖尿病患者行颅脑手术围术期心血管事件发生的相关危险因素分析

3 讨论

围术期心血管事件是指手术期间及术后7～30d内患者发生的心血管系统症状或疾病，包括严重的心律失常、心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性心衰、心肌缺血或致死性心跳骤停等［4］。糖尿病常合并心血管并发症，大约70%的糖尿病患者死于心血管系统疾病，并且疾病本身可增加心血管病的危险性［5］。因此如何正确认识糖尿病围术期发生心血管事件的相关危险因素，对临床工作中做出准确的处理以降低围术期心血管病的风险具有重要意义。

近年研究认为，心脏自主神经功能异常是导致室性心律失常的重要原因。糖尿病患者常发生自主神经病变，病变累及心脏，异常激活交感神经，使得心律失常发生的机会增多［6］。糖尿病患者容易发生心肌缺血，严重的心肌缺血即会引起心绞痛的症状，糖尿病患者血管并发症之一表现为血管管壁内皮细胞增生，内皮下纤维化伴弹力纤维增生，导致冠状动脉管腔缩小，糖化代谢产物使得缩血管物质分泌增加，而NO等内源性血管舒张因子分泌减少［7］。加之心脏自主神经功能紊乱增加了心肌的耗氧量，进一步加重心肌缺血。如糖尿病患者本身合并冠心病等心血管疾病，会进一步削弱了心脏的储备能力。

研究结果显示，年龄≥60岁、合并冠心病、糖化血红蛋白≥7.5%、心脏射血分数＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL、甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行颅脑手术围术期心血管事件发生的相关危险因素。持续的高糖状态使得机体产生大量的糖基化终末产物，超过机体巨噬细胞的清除能力，即会在体内蓄积。高糖状态下产生的糖基化终末产物可以损害血管、神经等系统，在糖尿病并发症发生机制中有重要作用［8］。冠心病和心脏射血分数＜50%表明心脏的储备功能下降，在对手术应激过程中血压、心率及血流动力学的缓冲能力降低。本研究证实，微量白蛋白尿不仅反映肾脏内皮功能损伤，同时也是糖尿病患者颅脑手术围手术期间发生心血管事件的危险因素。微量白蛋白尿的出现提示机体血管内皮细胞功能的紊乱，而这也是导致高血压及代谢疾病的重要机制之一［9］。甘油三酯水平的升高是发生心血管事件的危险因素，甘油三酯脂蛋白可以被单核细胞吞噬，并进入血管内皮，其中的胆固醇沉积于动脉壁，从而形成粥样硬化斑块。此外，甘油三酯升高的脂蛋白还可刺激血管内皮细胞，合成和分泌可以降低纤溶活性，促进血栓形成的细胞因子，从而促进动脉粥样硬化的形成。

综上所述，年龄≥60岁、合并冠心病、糖化血红蛋白≥7.5%、心脏射血分数＜50%、尿微量白蛋白≥30μg／mL、甘油三酯≥1.7mmo／L是糖尿病患者行颅脑手术围术期心血管事件发生的相关危险因素。合理的控制血糖、积极控制并发症、改善心脏和血管内皮功能，控制血脂可降低糖尿病患者颅脑手术围术期心血管事件的发生率。

［1］康杰，孔徽徽，罗科，等.高敏C反应蛋白预测糖尿病患者围术期心血管事件发生的准确性［J］.中华麻醉学杂志，2011，31（1）：59-62.

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［3］吴国荣，郑晋伟，陈骏萍，等.糖尿病患者非心脏手术围术期心血管事件的危险因素［J］.中国麻醉学杂志，2013，33（6）：665-668.

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［6］胡逢来.糖尿病自主神经病变临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：14-16.

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［9］谭兴容，石绍川，王毅，等.初诊2型糖尿病微量蛋白尿与血管内皮功能的关系［J］.重庆医学，2009，38（18）：2 269-2 270.