经后路行颅底凹陷症伴寰枢椎脱位术中复位的研究进展

2019-01-05杨帅旗高方友通讯作者

医药前沿 2019年12期

杨帅旗高方友（通讯作者）

（1 贵州医科大学贵州贵阳 550004）

（2 贵州省人民医院神经外科贵州贵阳 550002）

颅底凹陷症（basilar invagination，BI）以先天发育异常最为常见，即枕骨末端、寰椎和枢椎骨质发育异常，这些骨质的异常发育使得寰枢椎关节面形态异常，导致寰枢椎间关节应力增加，造成寰枢椎脱位（atlantoaxialdislocation，AAD）并逐渐加重，通常认为压迫延脊髓，进而造成小脑扁桃体下疝及脊髓空洞，引起颈部疼痛及肢体瘫痪等症状，给患者患者造成巨大的痛苦，需要手术治疗[1]。对BI伴AAD的手术，应用后路治疗颅底凹陷症症合并寰枢椎脱位取得满意疗效，并因避免经口手术而有效降低或避免了肺部感染及软腭切口不愈合的发生[2]。

1.BI及AAD的影像学表现

颅底凹陷症在影像学上可以采用Chamberlain线（指硬腭后缘向枕大孔后上缘之间连线）Wackenheim线（枕骨斜坡线）、McRae's线（枕骨大孔前后缘间的连线）等。通常情况下，正常成人齿状突尖不超过钱氏线3毫米；齿状突尖必须位于韦氏线的腹侧或是切线位置，不超过麦氏线[3]。而对于寰枢关节脱位的诊断依靠齿状突与寰椎前弓的距离（ADI），在正常儿童的ADI是小于4.0毫米，特别是在屈曲位，在最大距离可以测量。正常成人小于3.0毫米。

2.颅底凹陷症伴寰枢椎脱位分类

动力位X 线检查帮助判断寰枢椎脱位是否为可复性，可复性寰枢椎脱位可直接采用经后路固定手术，而不可复性寰枢椎脱位则有多种不同治疗理念及治疗方法。行颅骨牵引，不可还原性标准则是：通过对骨骼牵引（牵引质量为7～8kg）48小时仍未复位[4]。

3.手术治疗

3.1 枕骨后伸与撑开技术

Abumi[5]在枕骨板及C2上置钉，将板杆系统在枕骨板及C2固定，依靠枕骨后伸（即板杆伸展力），纠正枢椎的屈曲畸形（水平方向），松开C2螺帽，缓慢撑开C2螺钉头部及枕骨板，纠正颅底凹陷症（水平方向）。通过施加伸展和撑开的组合力这些操作从一侧交替地进行。此种方法的不足在于：手术的对象大部分为风湿性关节炎所致颅底凹陷症伴寰枢关节脱位，齿状突复位容易[6]。

3.2 后路压缩或撑开技术

Peng[6]在术前牵引后，在枕骨及C2椎弓根置钉，将棒预弯并安放于枕骨和C2螺钉头内，先拧紧C2螺钉的螺栓暂时固定，松开枕骨螺帽，采用压缩或撑开技术使棒在枕骨螺钉的凹槽中向下、向前滑动，带动C2向前、向下移动复位，两边交替进行，齿状突纵向复位不良时撑开寰枢间隙。对纳入的5例患者进行随访，术后末次随访时JOA评分平均15.1分，神经功能改善率为75%。此种方法能有效的行寰枢关节复位，并取得了满意的效果。同时也指出：齿状突纵向复位不良时，不能单纯依靠寰枢间撑开力，否则导致脊髓损伤进一步加重。复位过程需要行神经电生理检测，使手术更加安全。对于术前牵引不满意（齿状突尖未能降如Chamberlain线上3mm以内，及寰椎前弓与齿状突间隙仍大于3mm）患者，建议不采用该术式。由于纳入病例数不多，且随访时间较短，仍需进一步临床观察。

3.3 后路直接撑开复位

Jian[2]先于枕骨板及枢椎上置钉，钛棒预弯后一端固定在C2椎弓根钉，另一端位于枕骨螺钉，松开枕骨板螺帽，通过撑开枕骨板及枢椎上螺钉，使枢椎螺钉沿着枕骨端钛棒的方向向前及向下滑动（向前及向下复位），完成齿状突向前及向下的复位。对其临床随访28例进行回顾性分析，平均随访时间为18个月。28例患者中有26例（92.9%）临床症状改善。2例（7.1%）症状稳定。3例患者术后呼吸困难均有改善。术后6个月日本骨科协会平均评分为15.4分。死亡1例。考虑基底动脉远端血栓形成。此种方法的优点在于简化了手术步骤，在置钉后直接撑开，达到复位效果，使手术时间及出血得到有效控治，降低手术风险。此种手术方法也有不足的地方：它能同时向前及向下复位，但是不能根据脱位程度及颅底凹陷症的程度来调整复位方向（单一方向的调整）[7]。

3.4 按压-压缩复位

Peng[7]同样于枕骨板及枢椎上置钉，先预弯钛棒，将钛棒一端固定在枢椎螺钉上，另一端杆头远离枕骨板约5～10毫米，将杆头压向枕骨端，向前旋转C2和纠正C2后倾（使枢椎齿状突水平方向部分复位），将枕骨板螺帽保持松开状态，再通过器械压缩枕骨板钛棒的尾端，使钛棒向前向下滑动（部分向前复位及向下复位），进而使枢椎进一步向前及向下复位，将齿状突向前向下拉出枕骨大孔。对纳入的7例患者回顾性分析，随访期平均26.6个月。所有患者均观察到颅底凹陷症的持续复位。无螺钉脱出、松动及骨折。在最近的随访观察中，6例术前有脊髓病患者神经功能正常或接近正常，1例明显恢复。所有患者均未发生迟发性神经再变性或任何其他类型的手术。所有的患者得到了牢靠的固定。此种方法同样有效的使得枢椎齿状突得到有效的复位，增加了向前旋转C2，纠正C2后倾（水平方方复位），再压缩枕骨钛棒尾端（水平方向和垂直方向）。它避免了寰枢椎直接撑开时导致延髓损伤，改进了后路压缩或撑开技术，使手术更加安全、有效。同时提出：如果牵引（牵引时间为2-4周）后齿状突不能下移，神经功能没有改善，提示后路复位困难。则考虑前路手术或寰枢椎侧块松解治疗。该手术缺点是：手术方案需要长期卧床休息。它可能增加深静脉血栓形成和肺栓塞的风险，特别是在老年患者。手术病例较少，未纳入更多的手术病例，仍需临床观察。

3.5 Meng等提出BI和AAD的复位分两步进行

Meng[8]第一步：先在颈椎（C2-C3）位置及枕骨置钉。钛棒预弯后安放钛棒在C2-C3螺钉及枕骨螺钉上，C2-C3螺钉及螺帽紧固，而枕骨螺钉上方螺帽松开，将枕颈连接杆（钛棒于枕颈交界区弯曲处）与枕骨螺钉撑开（向前及部分向下复位），使C2获得水平和部分垂直复位。然后再拧紧枕骨螺钉上的螺帽，固定枕骨端的钛棒。第二步：松开C2-C3螺钉上的螺帽，撑开C2螺钉和枕颈连接杆（向下复位），实现完全垂直复位。对其中的21例患者进行回顾性分析，平均随访18.3个月。最后一次随访时的平均JOA评分（15.4分）显示出显著的增高，与术前指标（11.2分）比较，差异有显著性（P＜0.01）。完全水平复位18例（85.7%），完全垂直复位17例（80.9%）。其余患者均接受50%以上的水平和垂直复位。实性融合20例（95.2%）。手术中无神经血管损伤、术后神经功能缺损、术后伤口感染等。轻度吞咽困难 2例患者术后6个月症状改善。1例术后发热、肺炎，经抗生素治疗2周后痊愈。上述方法都使得枢椎齿状突得到有效的复位。其中并未将撑开作用点同时作用于枕骨螺钉和颈椎螺钉上，而是间接通过枕颈连接杆，使C2-C3作为一个整体，沿着枕骨端钛棒方向向前及向下复位，使复位过程更加安全、有效。但同时也提出了：对于有证据显示C1/2关节骨性愈合的病人，应在后路复位和固定前行前齿状突切除或C1/2松解术。该术式的缺点：纳入该术式患者病例少，未大规模运用临床中。

3.6 寰枢椎螺钉、侧块关节支撑术

Goel和Sharma[9]介绍了术中复位BI和AAD的概念，这是通过颈部牵引和在双侧C1/2小关节内插入专门设计的间隔器，使得枢椎齿状突向下复位，来实现复位的。对纳入的12例患者行回顾性分析，所有患者术后症状均有不同程度的改善，并在随访平均7个月期间独立活动。所有患者均未出现延迟性神经功能缺损或需要经口或后路减压或其他任何手术。无患者因种植体固定失败需要再次探查。这种技术的缺点是，它只能复位垂直方向，而不能提供足够的水平复位。此外，C1/2的暴露小关节增加了静脉丛出血的风险，切除C2神经根，可引起神经病理性疼痛和枕部麻木。对于后来 Chandra等人[10]描述了一种名为DCER的新技术，它涉及到C1/2小关节的分离并放置间隔器（向下复位），然后以间隔器为支点，在C1螺钉头（或枕骨板）和C2之间进行压缩。至齿状突及寰椎前弓关节处伸展（向前及部分向下复位），反过来又减少了寰枢椎脱位。对手术35例患者进行了回顾性分析，术后无神经功能恶化或吞咽困难。35例中32例（94%）临床好转，2例（5%）症状稳定.3例患者术后呼吸困难改善。共有24名患者接受了长期评估，并至少随访了一年。平均18个月。术后1年的平均NURICK评分较术前明显改善。因心脏病死亡1例。1例出现伤口感染。用抗生素抗感染和加强换药后，伤口在8周后逐渐愈合。1例间隔器从关节间隙向前滑行，无法取回。因此，它留在原处，并放置了一个新的间隔。该手术禁忌症为：骨质疏松症、急性感染等。有些病例仍然不能完全减少AAD。在这种情况下，建议行经前路治疗。该术式虽然水平和垂直脱位都得到满意的复位，但复位的程序是很复杂。此外，该手术需要打开C1/2小关节，切除C2神经根。用于固定的螺钉可能不能提供旋转和侧向弯曲的强度。