不同吸痰方式对颅脑损伤患者肺功能及肺感染的影响

陶 莉

四川广元市第一人民医院手术室 广元 628000

颅脑损伤是一种临床常见的脑外伤疾病，重型颅脑损伤患者可威胁患者生命。重型颅脑损伤患者多数需要作气管切开处理［1］，重型颅脑损伤患者气道黏膜常处于高分泌状态，且多合并不同程度水肿，合并上述情况可导致患者气道分泌物量显著增多，咳嗽反射减弱，正常吞咽功能受损，引起痰液或误吸物淤积于肺部，此时细菌可大量繁殖，诱发严重的肺部感染。研究显示，超过80%的重型颅脑损伤气管切开患者合并肺部感染［2］。肺部感染影响肺部正常换气功能，导致患者脑部供氧减少，严重影响重型颅脑损伤患者临床预后。由此可见，重型颅脑损伤患者的气道管理是护理工作中的重要环节，将气道分泌物或误吸物及时清除是改善重型颅脑损伤患者预后的关键之一。传统的吸痰方式存在明显不足，不仅不能完全清楚患者气道深部的分泌物或误吸物，而且全程操作处于不可视状态下，气管黏膜损伤的几率显著增加。因此，发现一种新型的吸痰方法对于重型颅脑损伤患者的临床诊治具有十分重要的意义。本文选取2012-10-2013-03于我院住院治疗的重型颅脑损伤患者63例，用以分析不同吸痰方式对于颅脑损伤患者肺功能及肺感染的影响。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选自2012-10-2013-03于我院住院治疗的重型颅脑损伤患者63 例，男43 例，女20 例，平均年龄（35．39±5．27）岁（10～69岁），均经头颅CT 或MRI确诊为颅脑损伤，且经格拉斯哥昏迷评分（分数≤8分），符合重型颅脑损伤诊断［3］，入院后患者均行气管切开治疗，排除存在严重肝、肾功能不全，严重心脏病，慢性肺部疾病，既往合并肺部感染，恶性肿瘤性疾病，入院3个月内接受过大型手术，行气管切开处理后7d内死亡及临床资料不全的患者。随机将患者分为2组，分别为联合吸痰组（32例）和常规吸痰组（31例），其中联合吸痰组男22 例，女10 例，平 均年 龄（36．29±6．31）岁；常规吸痰组男21例，女10例，平均年龄（34．93±5．12）岁；2 组在年龄、性别方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 联合吸痰组：接受支气管镜灌洗吸痰联合浅部吸痰，患者在接受气管切开处理后，首先每天常规接受支气管镜灌洗吸痰，1次／d，于该操作前首先让患者吸入高浓度氧气10min，在入镜前，常规在气道内使用2%利多卡因3mL，随后支气管镜对两侧的支气管分别进行吸痰操作，当痰液的黏稠度阻碍痰液吸出时，可对患者局部支气管灌洗，每次灌洗液用量在5～10mL，可反复进行灌洗，但应控制总量在＜100mL，利于痰液吸出，此操作由专业医师完成。在此操作期间，应对患者行心电监护，一旦患者的血氧饱和度低于85%，应暂停支气管灌洗操作，直至血氧饱和度恢复正常，可恢复操作。之后可依照吸痰指征在当天余下时间内对患者进行浅部吸痰处理。吸痰指征主要有以下几点：（1）在床旁可闻及或听诊呼吸道可出现呼吸音降低、痰鸣音；（2）脉搏、呼吸频率、血压出现异常减慢或增快；（3）血氧饱和度突发降低。浅部吸痰的操作方式为：常规给予患者高浓度氧气2 min，吸痰管应深入患者的呼吸道，且超过气管套管2cm 左右，深入气道的深度在12～13cm，吸痰时间应＜15s，该操作应严格遵守无菌原则，该操作由专业护士完成。

常规吸痰组：接受常规吸痰操作，首先观察重型颅脑损伤患者呼吸道分泌物分泌量，确保患者的呼吸道已被充分湿化，且患者已吸入高浓度氧气2min，之后对患者进行吸痰操作，将吸痰管插入呼吸道遇到阻力后，将吸痰管向上提2cm左右，该深度可作为吸痰管进入呼吸道深度的衡量标准，插入深度15～23cm，吸痰指征参照联合吸痰组的吸痰指征，操作时间不超过15s，操作期间严格遵守无菌原则，该操作由专业护士完成。

1．3 观察指标 观察分析联合吸痰组和常规吸痰组心率、呼吸次数、日吸痰量、痰黏稠度、不同时间氧分压、二氧化碳分压、PaO2／FiO2、黏膜出血发生率及肺部感染发生率。痰液黏稠度［4］：Ⅰ度：稀痰，白色泡沫样或米汤样，吸痰操作之后玻璃头内壁未见痰液留滞；Ⅱ度：中度黏稠痰，较Ⅰ度痰浓稠，吸痰操作之后玻璃头内壁可见少量痰液留滞，冲洗之后干净无残留；Ⅲ度：重度黏稠痰，痰液显著浓稠，外观呈黄色，吸痰操作之后玻璃头内壁可见大量痰液留滞，冲洗之后仍有残留。

1．4 统计学分析 采用SPSS 13．0软件统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组心率及呼吸次数比较 见表1。

表1 2组心率及呼吸次数比较 （±s）

表1 2组心率及呼吸次数比较 （±s）

组别 n 第1天 第2天 第3天心率 呼吸 心率 呼吸 心率 呼吸联合吸痰组 32 89．51±6．37 21．47±1．75 91．71±0．78 21．79±0．95 91．22±0．21 20．19±0．73常规吸痰组 31 90．23±5．29 20．13±1．26 89．56±1．35 19．36±0．87 90．15±0．87 19．12±1．23 t值8．825 9．364 7．361 7．293 6．932 6．753 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

2．2 2组日吸痰量及痰黏稠度比较 本组研究显示，联合吸痰组的日吸痰量为（85．71±4．13）mL，常规吸痰组的日吸痰量为（62．26±6．97）mL，联合吸痰组的日吸痰量显著高于常规吸痰组（P＜0．05）；联合吸痰组的痰液黏稠度显著低于常规吸痰组（P＜0．05），见表2。

表2 2组痰黏稠度比较 （±s）

表2 2组痰黏稠度比较 （±s）

组别 n 痰液黏稠度Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅲ度所占比例／%联合吸痰组32 17 12 3 9．38常规吸痰组31 13 10 8 25．81

2．3 2组不同时间血气分析结果比较 联合吸痰组第1、3、7天的氧分压、PaO2／FiO2均显著高于常规吸痰组（P＜0．05），二氧化碳分压显著低于常规吸痰组（P＜0．05）。见表3。

表3 2组不同时间血气分析结果比较 （±s）

表3 2组不同时间血气分析结果比较 （±s）

项目 组别 第1天 第3天 第7天氧分压 联合吸痰组61．97±9．87 108．26±37．08 107．79±32．67常规吸痰组 57．91±8．32 87．89±21．86 97．73±28．72 t值 29．653 43．745 31．763 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05二氧化碳分压 联合吸痰组 50．09±9．72 36．96±8．62 36．51±4．92常规吸痰组 53．54±7．37 39．59±5．91 42．37±6．98 t值 22．639 26．982 31．168 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 PaO2／FiO2 联合吸痰组172．23±32．67 305．28±109．41321．63±110．47常规吸痰组158．26±22．71 258．29±89．55 271．61±80．36 t值 32．947 53．763 51．361 P 值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．4 2组黏膜出血发生率及肺部感染发生率比较 联合吸痰组发生黏膜出血6例（18．75%），肺部感染9例（28．13%），常规吸痰组分别发生19例（61．29%），15例（48．39%），2组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

重型颅脑损伤是临床一种常见的脑外伤疾病，常常需要接受气管切开处理，患者处于气管切开早期时，往往合并不同程度的意识障碍甚至昏迷。研究显示，该情况出现与痰液或误吸物无法及时清除密切相关，当痰液或误吸物淤积较多时，常常会坠积于患者的气道深处，可引起呼吸道阻塞以及肺部感染等并发症，严重影响重型颅脑损伤患者的预后［5］。研究显示，吸除淤积痰液是预防气管切开患者发生肺部感染的重要措施，也能保持气道通畅［6］。可是，不恰当的吸痰方式不仅不能带来良好临床治疗效果，还会损伤患者的气道黏膜，引起充血、水肿等不同程度的病理表现，上述病理表现是肺部感染的基础，也会导致患者气体交换出现障碍，因此新型、有效的吸痰方式对于改善重型颅脑损伤患者的预后具有十分重要的意义。

支气管镜灌洗吸痰可以在直视状态下清除呼吸道内淤积的痰液，避免不可直视状态下对患者支气管黏膜造成损伤，且温生理盐水灌洗可以有效地刺激咳嗽反射，利于痰液及分泌物的排出［7］。但支气管镜毕竟属于介入性质操作，机体可出现不同程度的应激反应。研究显示，支气管镜灌洗吸痰操作产生的不良反应包括低氧血症、心脏骤停、心律失常等，血气胸也时有发生［8］。本组研究显示，支气管镜灌洗吸痰无上述不良反应出现，这可能与操作者技术娴熟有关，我们还进一步发现支气管镜灌洗吸痰与常规吸痰方式相比对于心率和呼吸次数无明显影响，说明支气管镜灌洗吸痰对机体刺激性较小，但是我们仍然需要在吸痰过程中密切注意心率、呼吸次数、血氧饱和度等相关指标。

重型颅脑损伤患者普遍存在不同程度的周围性通气障碍，该种情况伴随着高致残率及致死率［9］，因此，肺部正常通气、换气功能是改善患者预后的关键。氧分压是衡量患者缺氧与否或者缺氧严重程度的重要临床指标，已被广泛地应用于临床诊断、治疗中。氧分压过高可引起一系列严重后果，如酸中毒，脑部微血管异常扩张，脑部过度充血，从而导致脑水肿或颅内压异常升高，而PaO2／FiO2是导致机体脑氧改变的关键因素。研究显示，支气管灌洗能够有效地治疗重症肺部感染［10］，且研究进一步显示，支气管灌洗能够通过清除淤积于气道内的痰液改善重症COPD 患者的肺部通气功能［11］。本组研究显示，联合吸痰组的患者氧分压以及PaO2／FiO2均显著高于接受常规吸痰的患者，同时二氧化碳分压显著低于接受常规吸痰的患者，这是由于机体呼吸系统的解剖结构限制了常规吸痰的吸痰深度，无法达到机体的肺段以及肺段以下的支气管，无法彻底清除淤积痰液，呼吸道阻塞无法缓解，肺部正常功能仍然受到影响。而支气管镜灌洗吸痰联合浅部吸痰能够深入呼吸道吸痰，彻底地清除淤积痰液，避免气道阻塞，降低气道阻力，使肺泡得到扩张，从而改善肺泡的摄氧功能，摄氧功能改善可直接改善机体的脑氧代谢，降低脑血管的通透性，最终降低患者的颅内压，改善颅脑损伤预后。本组研究显示，联合吸痰组的日吸痰量显著高于常规吸痰组，且痰液黏稠度也显著降低，说明联合吸痰方式吸痰更为彻底。

气道黏膜是机体防御系统中重要的一环，不恰当或者反复地呼吸道内吸痰极易损伤患者的气道黏膜，天然屏障作用减弱，出现一系列病理生理表现［12］。我们在研究中发现，支气管镜灌洗联合浅部吸痰方式黏膜出血发生率较常规吸痰显著降低，这说明联合吸痰方式对气道黏膜损害较低，这可能与该操作在可视状态下进行，吸痰管不会在触及气道黏膜，这大大减少了损伤气道黏膜的可能性，并且常规吸痰方式在不可视状态下深入到气管深部，患者受到刺激而出现剧烈呛咳也会损伤气道黏膜。本组研究进一步显示，接受联合吸痰的患者其肺部感染发生率也显著降低，这是因为，支气管镜灌洗联合浅部吸痰能够彻底地清除气道内痰液，避免炎症和毒素被吸收，降低了肺部感染发生率。

综上所述，支气管镜灌洗联合浅部吸痰能够改善颅脑损伤患者的通气、换气功能，减少气道黏膜损伤，控制肺部感染，护理工作离不开临床医师配合，支气管镜灌洗联合浅部吸痰用于颅脑损伤患者是新型的护理与临床结合模式。

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