微创颅内血肿清除术治疗脑出血的临床效果

2015-12-18黄永康

中国实用神经疾病杂志 2015年13期

黄永康

四川西昌市人民医院西昌 615000

脑出血（cerebral hemorrhage，CH）是一种发病率较高的脑血管疾病，约占全部脑血管疾病病例的1／3，主要发生于50～60岁的人群，高血压是引发CH 的最重要原因，相关统计数字显示，CH 的年发生率为（14～15）／10万，高居脑血管疾病的首位。内科治疗手段对于CH 的疗效较差，患者的病死率较高，外科手术在CH 的治疗中具有显著疗效，能够有效清除颅内血肿，缓解占位效应造成的脑组织受损，减轻周围脑组织水肿引起的继发性脑损害，减少血肿周围神经元的损伤，降低患者的病死率和致残率［1］。与传统的开颅手术相比，微创颅内血肿清除术能够在确保治疗效果的基础上减少对患者的创伤，说明微创血肿清除术已在我国得到普遍的临床应用，虽然其作用已被大量研究充分证实，但仍缺乏大样本的前瞻性、随机性研究的支持，尚有待于进一步研究［2］，本研究针对采用微创颅内血肿清除术治疗CH 的临床效果进行了随机对照研究，现报告如下。

1．资料和方法

1．1 一般资料选取2011-01-2013-12我院收治的180例高血压CH 患者为研究对象，纳入的患者均符合《成人自发性脑出血诊断标准》，并均经头颅CT 或MRI等影像学确诊为脑出血，排除生命体征不稳定、具有明显不适用内科保守治疗指征、合并心肝肺肾等重要器官病变的患者，男88例，女92例，年龄32～74岁，平均（56．3±10．9）岁。根据多田公式计算患者的出血量，出血量20～30mL 68例，出血量31～40mL 82例，出血量41～50mL 30例。利用随机数字表将患者分为观察组和对照组，每组各90例，2组患者在年龄、性别构成、出血量等方面的差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法对照组给予吸氧、脱水降颅压、止血、预防应激性溃疡、抗感染、维持水电解质平衡等内科综合治疗。观察组在对照组疗法基础上给予微创颅内血肿清除术治疗，具体方法为消毒局麻后，根据定向CT 检查结果选取适当的穿刺点，避开主要血管、静脉窦及主要脑部功能区。根据定向CT 计算的穿刺方向和深度向血肿方向缓慢进针，达血肿腔后可抽出暗黑色血性液体，在血肿腔内注入5mL 0．9%氯化钠溶液及20 000U 尿激酶并夹管2～3h后低位开放，血肿清除2～3次／d，术后第3天对患者行头颅CT 复查观察血肿情况，如血肿量低于出血量的80%可拔出引流管。治疗后对2组患者随访3个月。

1．3 观察指标和评定标准对2组的临床疗效和并发症发生情况以及治疗3个月后患者的各项生活质量评分进行观察和比较。疗效评价标准为：（1）基本治愈：神经功能缺损评分减少幅度在90%以上；（2）显效：神经功能缺损评分减少幅度为46%～90%；（3）有效：神经功能缺损评分减少幅度为18%～45%；（4）无效：神经功能缺损评分减少幅度＜18%或评分增加，或患者死亡。基本治愈＋显效＝临床有效。

1．4 统计学方法本研究所有数据应用SPSS 13．0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组疗效比较见表1。

2．2 2组并发症发病率比较观察组各类并发症的发病率均显著低于对照组（P＜0．05），见表2。

表1 2组疗效比较［n（%）］

表2 2组并发症发病率比较［n（%）］

2．3 2组治疗后生活质量评分比较治疗后观察组患者的各项生活质量评分均显著高于对照组（P＜0．05），见表3。

表3 2组治疗后生活质量评分比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0．05

组别 n 生理功能评分生理职能评分躯体疼痛评分社会功能评分情感职能评分精神健康评分对照组 90 60．8±6．5 52．9±9．2 63．3±7．6 65．2±7．9 61．3±8．2 68．2±7．6观察组 90 79．6±9．7＊ 72．8±12．2＊ 78．1±10．4＊ 82．7±8．3＊ 79．5±12．5＊ 76．8±10．9＊

3 讨论

CH 是发病率较高的脑血管疾病，在每年的新发脑血管病中，10%～15%为CH 病例，在美国，每年有6万新发CH患者，而在中国，每年的新发病例数量为40 万。由于超过60%的CH 患者为老年人，因此其发病率也随着人口老龄化趋势的加剧而逐年上升。相关统计数字显示，CH 患者在发病后30d内的病死率可高达50%，而其中一半的死亡事件发生在起病后24h内，即使是幸存的患者也有超过80%在发病后6个月时仍留有明显的肢体功能障碍，因此CH 的诊治研究也成为临床上广受关注的课题［3］。CH 的主要病理改变为非外伤性脑部实质中的血管发生破裂致出血，其致残和致死原因主要为急性血肿的颅内占位效应及出血本身对脑组织的损害［4］，其病因主要有颅内血管畸形、脑动脉硬化、高血压等，患者在发病前多有情绪激动等诱因［5］。

CH 的主要临床特征为突然发生的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍，这是脑血肿压迫脑神经组织和脑血管受损等病理组织变化的外在表现，因此，及时清除血肿、保护脑功能是治疗CH 的关键环节［6］。临床上针对CH的治疗原则一般为：对于出血体积较小者，以降压、脱水、防治并发症、钙离子拮抗剂、胰岛素运用等内科保守治疗为主，内科保守治疗在防止血肿再扩大、缓解脑缺血、脑水肿及神经功能损伤等方面具有积极作用；对于出血量大者，一般会采取手术清除血肿［7］。近年来，在西医常规治疗基础上结合中药、针灸、耳穴贴压等中西医结合疗法也被引入CH 的治疗领域［8］。传统的治疗观念多以内科保守治疗为首选治疗方法，但是内科治疗的疗效通常不尽人意［9］，随着颅脑外科手术技术的不断进步，手术治疗已成为CH 治疗的一种发展趋势，而合理选择手术方式、把握手术时机和手术适应证对于防止CH 的恶性发展、提高患者的生存率、改善患者的生活质量均具有重要意义［10］。然而，目前国内外对治疗CH 过程中如何选择手术方法仍存在较大争议，在我国临床上也缺乏出血性脑卒中的外科治疗规范，而且术式应用差异也较大，主要包括骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗血肿清除术、脑内镜手术、神经导航技术、立体定向血肿排空术、CT 导向穿刺血肿抽吸术等多种术式［11］，而这些术式归结起来大体分为两大类，一类是大骨瓣开颅术、小骨瓣开颅术等直接开颅血肿清除术，另一类是立体定向技术、内镜技术、徒手定向硬通道或软通道穿刺技术等微创手术颅内血肿排空术，这两类术式各自具有一定的优缺点［12］，临床医生通常需要根据患者的病情制定相应的手术方案。

一般说来，开颅血肿清除术具有创伤大、后遗症重的局限性，因病人的耐受性差而难以接受，因此，微创血肿清除术近年来在CH 的治疗领域得到广泛应用。有研究结果显示，微创颅内血肿清除术与亚低温疗法等其他疗法联合应用时，可对CH 产生显著的治疗效果，还可显著降低患者的病死率和致残率，有利于患者神经功能的恢复和生存质量的改善［13］。在CH 发病早期，行微创颅内血肿清除术的临床疗效显著优于行常规开颅手术，并可使患者的血清IL-17、MMP-9、CRP等炎症因子水平显著降低，从而改善患者的预后［14］，立体定向软通道颅内血肿清除术是临床上应用较为广泛的微创血肿清除术，一项针对2012-12前国内外11个随机对照试验的Meta分析结果显示，定向软通道颅内血肿清除术可显著提高患者发病3个月内的临床疗效并降低患者的病死率、感染率和再出血率，因此有些学者也主张将立体定向软通道颅内血肿清除术作为CH 外科手术治疗的一般推荐术式［15］。本研究结果显示，应用微创颅内血肿清除术治疗CH可显著改善患者术后的生活质量，改善患者的近期预后。

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