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张福忠采用通里攻下法治疗肠梗阻经验

2015-12-18于庆生

安徽中医药大学学报 2015年1期
关键词:芒硝脐部气滞

张 琦,于庆生

(1.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031;2.安徽省中医药科学院中医外科研究所,安徽 合肥 230031)

张福忠为安徽中医药大学第一附属医院主任医师,从事中医外科工作40余年,临床经验丰富,擅长内外结合治疗肠梗阻,现将其治疗肠梗阻经验介绍如下。

1 病因责之于气、血、寒、热、食

肠梗阻病位在肠,病因不一,《医学衷中参西录》谓其为“饮食停于肠中,结而不下作疼”之症。现代研究认为,由于饮食不节、劳累过度或腹部手术等因素,使肠腑升降功能失调,其正常传化功能障碍,致内容物不能顺利通过而致肠梗阻,临床多以痞、满、燥、实为主症[1-2]。张师善于病因辨证,认为肠梗阻病因复杂,发病急骤,来势凶猛,症状急剧,变化迅速,应尽早诊断。其指出,气、血、寒、热、食为肠梗阻的5种主要致病因素。气虚、气滞,均可使脏腑运化失职。血虚,血燥或血瘀,可使脏腑失其濡养,传化功能不足:血虚不能荣养肠腑,不荣则痛;血燥或血瘀为实证,致肠腑血脉不通,不通则痛。寒主收引,主凝滞,寒邪克于肠中,造成寒凝气滞,致肠腑血脉不通,气机不畅。热邪常兼湿而致病,湿滞中阻,可致脏腑气机不畅。食积壅塞肠道,腑气不通,而见腹胀腹痛、大便秘结之症。总之,上述原因均可导致脏腑气机不利,传化失职,诸症逆生。

2 推崇多法联合施治

张师治疗肠梗阻不拘泥一法一方,常灵活运用,多法联合施治。其运用“三联模式”进行治疗,包括口服中药、中药敷脐、中药灌肠,并重视中医外治之法,强调“准确选用治疗方法,密切观察病情变化,慎重选择手术方式”。治疗前首先要辨清梗阻的原因、部位、性质;其次要明确非手术治疗的适应证和手术指征;非手术治疗前最好先口服石蜡油,既可起润肠作用,又可以观察梗阻是否缓解;在非手术治疗中,要密切观察病情变化,反复保守治疗不能缓解或症状加重,应考虑中转手术治疗;若保守治疗症状有所缓解,应继续服中药至畅泻为佳。在重视以上原则的基础上,进行中医中药“三联模式”治疗。

2.1 中药口服 对于不全性肠梗阻,可以直接给予口服中药;而对于完全性肠梗阻,则给予胃肠减压同时灌注中药治疗。中医学认为肠为六腑之一,六腑为“传化之腑”,其功能“泻而不藏”,以通为用,以通降下行为顺,滞塞上涌而为逆,故通里攻下是该病的治疗大法。肠梗阻中医辨证分型主要包括气滞型、气滞血瘀腑实型、气津两亏型。其中气滞型又称痞结型,属于肠梗阻早期单纯性不全性肠梗阻,其证候表现以腹胀为主,偶有腹痛和肛门排气排便,虽有排便但量少,几无呕吐。腹部仅有轻微压痛,见不到肠形,听诊肠鸣音略微亢进,舌质淡红,苔薄白,脉弦。治法宜“疏”,以行气活血、润下通便为主,常选用肠梗阻1号:枳实、厚朴、大腹皮、木香各10g,丹参、赤芍、桃仁、火麻仁、柏子仁各12g,生白术15g。气滞血瘀腑实型又称瘀结型,属于肠梗阻中期单纯性完全性肠梗阻,其证候表现为腹胀、腹痛明显,肛门无排气排便,呕吐。可见肠形及其蠕动波,触诊腹部压痛和触及扩张的肠袢,叩诊呈鼓音,听诊肠鸣音亢进和闻及气过水音。舌质紫暗,苔黄腻,脉弦数。治法宜“攻”,以通里攻下、清热解毒、活血化瘀为主,常选用肠梗阻2号:大黄(后下)、芒硝(冲)、枳实、厚朴、木香、连翘、黄芩各10g,金银花20g,丹参、桃仁、赤芍各12g。气津两亏型相当于肠梗阻缓解后恢复期,其证候表现为腹胀、腹痛缓解,肛门恢复排气排便,但大便无力、干结。同时伴有口干唇燥、神疲、乏力、气短、懒言,舌质淡红少津,苔白腻,脉细弱。治法宜“调”,以健脾益气、养阴润肠为主,常用肠梗阻3号:黄芪30g,党参、白术、茯苓各20g,火麻仁、柏子仁各15g,当归、沙参、桃仁各12g。

2.2 中药灌肠 张师认为,肠梗阻患者大都出现频繁呕吐,给口服中药带来一定困难,因此采用中药保留灌肠,使药物通过肠道吸收而起作用,可避免因呕吐而不能口服中药的情况[3]。其通常使用甘遂通结汤加减进行灌肠,药物组成为生甘遂10~20g,生大黄(后下)、芒硝、枳实、厚朴各10g。煎汤200~300 mL,倒入无菌输液瓶内,摇匀,插入一次性输液器,连接好一次性导尿管或吸痰管(由于肛管刺激大,很少选用肛管)。先用石蜡油润滑导尿管,嘱患者深呼吸减轻腹压,促使括约肌松弛,轻轻自肛门插入20~30cm,以患者感舒适无便意为度,滴入速度40~60滴/min。滴入的中药温度通常为37~39℃,温度过低对肠黏膜刺激性大,温度过高易烫伤肠黏膜。每日2次,4~6h后若梗阻不缓解,可再灌肠1次,必要时4~6h灌1次。滴入后让患者右侧卧位,保留药液60~120min。本方中甘遂属峻下逐水药,《本草正义》载:“甘遂苦寒,攻水破血……兼能消食物利谷道。”《中药志》记载甘遂有毒,用量为0.6~1.5g。张师重用甘遂,并与大承气汤配方,通过保留灌肠亦起“攻水”“利谷道”的作用,并且强调在非手术治疗期间,应严密观察腹部体征,以及体温、脉搏及表情变化。如出现腹痛腹胀加重、体温升高、脉搏加快、表情淡漠、腹部有腹膜刺激征等情况,应考虑及时中转手术治疗。

2.3 中药敷脐 中医学认为,脐部神阙穴属任脉,任脉乃奇经八脉之一,交叉贯穿于十二经脉之间,为经络之总枢,脐又为冲脉所循行,冲任督三脉之气相通,气通百脉,布五脏六腑。在脐部外敷药物,可理气化滞、通络活血,行腹部气机,消除腹胀[4]。《理瀹骈文》中指出:“中焦之病以药切粗末,炒香布包敷脐为第一捷法。”张师推崇中药敷脐,最常使用敷脐的药物为芒硝、吴茱萸,二者一寒一热,颇具有代表性。将200~300g芒硝装入棉布袋内,封闭后平铺于脐部。棉布袋潮湿或芒硝结块后即予更换,每日1~2次。芒硝咸苦而寒,具有较强的泻热通便、润下软坚作用。芒硝可促进肠蠕动,吸收腹腔内的渗出液,消除肠壁水肿,促进肠管血液运行,促进胃肠道功能的恢复。或取吴茱萸10g,研为细末,加米醋适量调为稀糊状,贴敷于脐部,外用敷料盖住并以胶布固定,每12h换药1次。吴茱萸辛苦而热,入肝、脾、肾经,上可暖脾胃,下可温肾阳,有疏肝下气、散寒止痛之效,可促进胃肠蠕动,加快胃肠功能恢复。脐在胚胎发育过程中,为腹壁的最晚闭合处,皮下无脂肪组织,脐内有丰富的血管及大量淋巴管与神经,故渗透性强,药物分子较易透过脐部皮肤的角质层进入细胞间质,迅速弥散入血到全身。

3 强调辨证施护

张师认为,肠梗阻患者整体调护同等重要,应做到“调畅情志、饮食有节、活动有度、寒热适宜”。气滞型护理重点是心理调护,消除患者紧张情绪和顾虑;对复杂的肠梗阻,应早期积极配合胃管注入、中药外敷、中药灌肠等中医疗法;强化临床观察,如治疗中出现腹胀腹痛加重等病情变化,应及时告诉医生,以防发展为绞窄性肠梗阻。气滞血瘀腑实型为病情发展的关键时期,也是治疗和护理的关键点。一方面让患者树立信心,继续积极配合中医综合治疗;另一方面要使患者消除对疾病迅速变化的恐惧,做好手术的心理准备。气津两亏型为梗阻缓解期,一方面患者体质虚弱需要调理,另一方面应防止护理和调理不当再次复发。因此,护理要点是饮食要少量、适量、易消化,促使气津亏虚尽早恢复;活动应遵循适量和循序渐进的原则;同时注意腹部情况,防止复发和加重。

[1]李君豪,王百林,徐峰,等.中医外治综合疗法辅助治疗粘连性肠梗阻临床观察[J].新中医,2012,44(8):83-85.

[2]杜博夫.中西医结合治疗粘连性肠梗阻126例[J].实用中医内科杂志,2010,24(7):74-75.

[3]张福忠.中药保留灌肠治疗粘连性肠梗阻40例[J].安徽中医学院学报,1989,8(2):33.

[4]宋景戈.中药敷脐治疗粘连性肠梗阻临床观察[J].中医药临床杂志,2012,24(9):858-859.

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