糖尿病肾病的中医药治疗

2015-12-18夏磊,陈洪宇

安徽中医药大学学报 2015年1期

关键词：肾病血糖糖尿病

糖尿病肾病的中医药治疗

夏磊1，陈洪宇2

(1.浙江中医药大学，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属广兴医院，浙江杭州310007)

[关键词]

糖尿病肾病；消渴；中医药疗法

糖尿病肾病作为糖尿病微血管病变的并发症之一，是糖尿病患者除心脑血管疾病以外最主要的死亡原因，同时也已成为我国血液透析患者的最主要的病因之一[1]。目前尚无西药能够治愈糖尿病肾病，血糖及起居饮食的合理控制是延缓糖尿病肾病进展的基础治疗，但糖尿病肾病患者进入终末期肾脏病的百分率仍在逐步上升。而多项研究[2-3]证实，中医中药在治疗糖尿病肾病方面具有一定的疗效。

糖尿病肾病根据不同的临床症状，相当于中医的“消渴”“水肿”“关格”等病范畴，现亦有称之为“消渴肾病”。而关于其病因病机，虽然各家看法不一，但众多医家还是倾向于糖尿病日久迁延不愈，加上痰、湿、瘀等诱发因素共同作用所致[4]。消渴病久，耗气伤阴，加之风湿内扰，致肾气亏乏，下元不固，使精微物质下泄，则见蛋白尿；肾失开阖，水道失畅，加之膀胱气化不利，水液内聚，再加上痰浊、水湿、瘀血之邪内生则见水肿；肝肾不足，肝阳上亢，则见血压升高；脾虚失运，肾气亏虚，则津液不得输布，加上久病必瘀，水瘀互结，湿浊之邪蓄于体内，则见血肌酐及尿素氮升高，肾功能开始减退。正如明代医家戴元礼在《证治要诀》中指出：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，有浮在溺面如猪脂，此精不禁。”其认为消渴病日久可并发水肿、蛋白尿等症状，与糖尿病肾病现代认识相一致。故本病主要病机为本虚标实，本虚为气阴两虚、阴损及阳或阴阳两虚；标实则为痰浊、水湿、瘀血等诱发因素。其病位在肾，同时涉及到脾、肝、肺。

现将近年来糖尿病肾病的中医药临床治疗作一综述。

1控制血糖为基础

有关研究表明，血糖的波动在一定程度上促进了糖尿病肾病的进展[5]。对于糖尿病肾病患者来说，控制血糖，减少血糖波动，使患者血糖处于全面达标的状态尤为重要。所以在对糖尿病肾病患者的治疗上，将其血糖控制在接近生理状态范围是最为理想的。

除西药降糖之外，中医中药在控制血糖方面也具有一定的独特优势。有研究[6]证明，黄芪对血糖具有双向调节的作用，能升高低血糖，降低高血糖，是控制血糖的首选药物。另外，人参、绞股蓝、黄连、地骨皮等中药也具有很好的辅助降糖功效[7]。

2健脾益肾要先行

消渴病病机以阴虚为本，燥热为标，主要病变于肺脾肾，治法当以清热润燥、养阴生津为主。药用麦冬、生地黄、五味子、枸杞子、南沙参、北沙参等养阴润燥，以黄连、知母、天花粉等清热生津。

使用黄连等苦寒之品时，常配以人参、黄芪、太子参、党参、白术、山药之类健脾益胃，勿使苦寒之品误伤脾胃。亦有不少医家从肾虚着手，汉代张仲景首创肾气丸治疗消渴，开补肾治法之先河，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”现代研究表明，金匮肾气丸对糖尿病肾病具有显著疗效。何少霞[8]运用金匮肾气丸治疗糖尿病肾病46例，其中肝肾气阴两虚型15例，脾肾阳虚型26例，阴阳两虚型5例。何氏以肾气丸为主，加益母草、当归、牛膝、水蛭为基本方，肝肾气阴两虚型者加女贞子、天麻；脾肾阳虚型者加党参、白术；阴阳两虚型者加冬虫夏草、补骨脂等，获得较好疗效。

对于肾阴不足、虚火上炎的患者，不宜使用肾气丸，以防壮火食气之弊。

3祛风除湿是关键

脾为后天之本，主运化，脾虚则运化失常，水液内停则体内湿盛，与风邪合并，内扰于肾，加之消渴病久，耗气伤阴，则常见精微下泄，出现蛋白尿。因此，在健脾益气补肾养阴的基础上，祛风除湿甚为关键。雷公藤除具有祛风湿作用之外，还具有活血通络、消肿止痛、杀虫解毒的功效。研究表明，雷公藤多苷能一定程度减少患者尿蛋白水平[9]，还具有抗炎镇痛，抑制免疫系统的功用[10]。此外，常以威灵仙、青风藤、海风藤、路路通等祛风寒湿；防己、桑枝、穿山龙、丝瓜络等祛风湿热；五加皮、桑寄生、狗脊等祛风湿、强筋骨，还可加藿香、佩兰、砂仁、苍术等芳香化湿。

4活血化瘀贯始终

根据中医气血相关理论，“治风先治血，血行风自灭”，故对于风湿扰肾的患者，在祛风除湿之外，同时应当治血，使体内气血畅通，则风邪自然消除。

消渴病久，久病必瘀，故当辅以活血化瘀之法。初期应补气养血活血，“气为血之帅，血为气之母”，气能生血，又能行血，故治疗上可在健脾补气基础上加以四物汤，其中川芎行气活血，当归补血活血，熟地黄补血养阴，白芍养血敛阴。

此外，丹参也具有活血祛瘀之效，“一味丹参，功同四物”。有关研究[11]表明，丹参对冠心病、慢性肾炎、糖尿病末梢神经炎等疾病具有良好疗效。有研究[12]运用丹参注射液治疗糖尿病肾病，总有效率达71.8%，且治疗组的白细胞介素-6、白细胞介素-8和肿瘤坏死因子-α水平较对照组显著下降。现代药理学研究[13]证实，当归具有抗炎、抗动脉粥样硬化、清除氧自由基、增强机体免疫功能等作用；红花则以活血祛瘀为主；当归、丹参、红花合用，可降低血黏度，改善微循环，改善肾脏血液流变性。同时也可选用乳香、郁金、姜黄之类的中药行气活血。

糖尿病肾病中期当治以活血化瘀之品，可予以降香、红花、桃仁、益母草、乳香、泽兰之类；也可加活血通络之品，以鸡血藤、首乌藤、络石藤、忍冬藤等为主。鬼箭羽作为活血化瘀、通经活络的一味中药，其主要成分是含卫矛的强心苷类和降糖的草酰乙酸钠。鬼箭羽中草酰乙酸钠能刺激β细胞，加强胰岛素的分泌，增加冠状动脉血流量。故鬼箭羽具有降血糖、降血脂、抗氧化作用，可抑制自由基介导的蛋白非酶糖基化，减轻肾小球系膜增生，减少蛋白排泄。除了降糖作用之外，鬼箭羽还具有强心、扩张冠状动脉、降血压的作用，因此其对于糖尿病肾病患者的心脑血管具有保护作用[14]。

孙树良等[15]采用活血化瘀法治疗糖尿病肾病48例，治疗组选用桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、生地黄、益母草、牡丹皮、大黄、丹参等。气阴两虚者加用党参、黄芪、山茱萸等；阴虚燥热者加用石膏、天花粉、葛根、太子参等；阴阳两虚者加用巴戟天、狗脊、熟地黄、黄精等；水肿加用桂枝、茯苓、猪苓、大腹皮、泽泻等。结果显示，以活血化瘀药物为主配合西药治疗糖尿病肾病，能明显延缓糖尿病肾病的进展，效果明显优于单用西药治疗糖尿病肾病。

5利水消肿多法治

水肿是糖尿病肾病患者的另一重要临床表现，其主要病机是精微下漏，阴液耗损致脾肾亏虚，津液输布失常，聚而为水为肿。对于此类患者的水肿治疗，单纯利水消肿往往治标不治本。应采用“塞因塞用”之法，使用涩精秘气之品将精微物质留于体内，避免耗伤阴液。可选用金樱子、五味子等酸涩收敛之品，也可加芡实收敛固涩、健脾益肾。在固涩收敛的基础上，再加以健脾益肾之品，加强脾脏运化、肾脏纳水之功效，使津液得以输布全身，可辅以利水消肿之茯苓、薏苡仁、猪苓、冬瓜皮、玉米须等。张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》指出，“血不利则为水，血行则水行”，明确指出血瘀也可致水肿，故治疗上应采用活血化瘀之法，以助消肿。另外，水湿痰饮的形成与发展，与气机阻滞密不可分。肺气阻滞则肺失宣降，无以通调水道，则水湿聚于体内成肿。故患者伴喘促胸满，小便不利等症状时，可仿丹溪之法，“提壶揭盖”，开宣肺气。运用人参、白术补中益气，升麻提升阳气，紫苏叶、防风、桔梗、杏仁等开宣肺气，肺气通则小便畅。

张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》提出：“小便不利者，有水气，其人渴烦，栝楼瞿麦丸主之。”方中栝楼根润燥生津，附子温阳化气，山药健脾，瞿麦、茯苓淡渗利水。诸药合用，温阳不伤津，润燥不碍阳，淡渗不劫阴，温润利并行不悖，既利水消肿，又缓解消渴症状[16]。

杨玉兰等[17]用中西药结合治疗糖尿病肾病水肿患者75例，药物选用当归、地龙、茯苓、车前子、白茅根、猪苓、泽泻、冬瓜皮、牛膝、赤小豆、桑白皮。有腹水者加大腹皮，有胸水者加白芥子、葶苈子，腹胀纳呆者加槟榔、枳实、莱菔子。结果显示，总有效率达97.36%，疗效明显优于对照组。

6随症加减疗效佳

除上述主症之外，不同患者往往伴有不同的兼症。常有患者易怒伤肝，肝气郁结则犯脾胃，故健脾益胃之余佐以疏肝理气，药用陈皮、枳壳、佛手、绿梅花、砂仁等。而肝火旺盛、肝阳上亢致头晕头痛者，应治以平肝潜阳、熄风止痛，药用天麻、煅牡蛎、石决明、僵蚕之类。口唇干燥、大便秘结难下者，实为津液亏虚，方用增液汤，以玄参、麦冬、生地黄增液润燥、养阴生津之余，可辅以知母、芦根、天花粉等清热生津；或以党参、太子参等补气生津；亦可加用南沙参、北沙参、玉竹、石斛等养阴生津。大便稀薄不成形者，当以乌梅、五倍子、石榴皮等涩肠止泻，体虚偏寒者，当加用干姜、桂枝、饴糖等温中补虚；偏湿热者，当加用黄连、黄芩、秦皮等清热利湿。胃纳不佳者加炒谷芽、炒麦芽健脾和胃；胃胀者加山楂、神曲、莱菔子等消食和胃；胸闷者加枳壳、瓜蒌、薤白、半夏、厚朴等理气宽中；腹胀腹痛者加陈皮、香附、甘松等行气止痛，亦可加芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛。夜寐不佳者可辅以酸枣仁、夜交藤、合欢皮、柏子仁等养心安神，也可加少许煅龙骨、琥珀等重镇安神。腰酸不适者常加杜仲、桑寄生、牛膝、仙茅、女贞子、墨旱莲等滋补肝肾为主。石淋伴腰痛者可加金钱草、鸡内金、海金沙、石韦等利尿通淋排石。热淋伴尿急尿频尿痛者治以清泄下焦湿热为主，加以黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁。不同兼症选用不同治法，合理加减用药，则可诸症皆除，取得良好疗效。

7结语

近年来，中医药治疗糖尿病肾病取得一定进展，在控制好血糖的基础上，辨证使用健脾益肾、祛风除湿、活血化瘀、利水消肿等治法治疗糖尿病肾病患者的主症之余，再随症加减兼顾次症，标本兼顾，疗效独特，表明中医药在治疗糖尿病肾病方面具有独特优势。

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