诸方受治疗骨质疏松症经验

毛国庆

（江苏省中医院骨伤科，江苏 南京 210029）

诸方受教授是江苏省中医院主任医师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60余年，临床创立了许多行之有效的方剂，屡起沉疴。诸师近年来用温肾宣痹汤治疗骨质疏松症，获效良多。

1 对骨质疏松症病机的认识

一般认为骨质疏松症的病机为五脏虚损［1］。诸师认同这一观点，并认为首先由于肾中阳气虚衰所致。由于年龄增加、生理退化，中老年人常会出现肾气虚衰、肾精不足、精不充髓，髓失所养，导致骨软不坚，出现骨痿。《素问·上古天真论》有云：“女子……七七，经脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”“丈夫……八八天癸绝，精少，肾脏衰，形体皆极”，明确指出肾气的盛衰决定着骨的强健与衰弱。此“肾气”即指肾中之阳气，而肾精亦为肾气所化。诸师常引用《医经精义》：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所合也，髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”说明骨之强劲与脆弱是肾中精气盛衰的重要标志。

诸师还认为骨质疏松症与脾胃功能密切相关。脾为后天之本，脾主运化水谷，为气血生化之源，并主肌肉四肢。《素问·生气通天论》：“谨和五味，则骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有大命。”说明后天养先天，脾胃功能强盛可以充养肾精。《素问·五脏生成》：“肾之合骨也，其荣在发，其主脾也。”年老脾胃虚弱，水谷精微化生不足，导致肌肉骨髓失养，四肢不用，脾虚不能充养先天，又会导致肾精不足，筋骨失养，骨痿不用。脾肾的亏虚通常尤以阳气虚衰为主，临床表现为脾肾阳虚的证候。

脾主运化水谷，为气血生化之源，五谷入胃，经过脾的运化，升清降浊，将水谷之精微上输于肺，与肺吸入的天地之精气相合，形成维持人体生命活动的宗气，通过肺的通调水道，水津四布，输布全身，而肺的功能正常，亦赖于脾的水谷精微滋养。骨质疏松症患者年高体弱、脾胃虚弱，水谷精微化生不足，先后天之气皆失养，宗气化生不足，必然导致气虚，气虚水液代谢失常，水湿内停，寒湿丛生，所以临床还常表现为气虚证候。

老年人肾中精气不足，因为肝肾同源，肝又主筋藏血，肾精不足，必然导致肝的阴血不足，肝肾阴精不足，所以临床还会出现阴虚一类证候。

诸师指出瘀血也是骨质疏松症患者重要的病理基础。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”这里的气道“涩”，指血脉运行不畅，血液瘀滞，经脉不畅，水谷精微得不到布散，不仅脏腑因濡养不足而衰弱，骨髓也因此不得充润，骨骼失养，发为骨痿。这和其他许多学者的观点是相同的［2］。

故诸师认为骨质疏松症的发病总由脾肾阳气虚衰，肝肾阴血不足，气血津液代谢失常，筋骨失其濡养而致。

2 对骨质疏松症治则治法的认识

诸师治疗骨质疏松症首重温肾。肾为先天之本，内寄命门真火（元阳），肾之元阳就是人体中的太阳，有了太阳才有了生命。《易经》云：“大者乾元，万物资始。”命门真火旺则十二经脉循行不息，五脏六腑气化周行，生命欣欣向荣；此火一衰，诸脏皆衰，百病丛生。温肾宣痹汤以一个“温”字，体现了诸师扶助阳气的临床思维。

诸师治疗骨质疏松症常驱邪与扶正并重。阳气虚衰，津液运化失常，寒湿内生即为邪，寒性收引，湿性黏滞，影响脉络的通畅，常是引起疼痛主要原因。所以温肾宣痹汤以一个“宣”字来宣散寒邪、宣化湿邪。

诸师治疗骨质疏松症还重视调理脾胃。脾胃为后天之本，脾胃健运，升降正常，饮食倍进，气血津液化生有源，则五脏受荫，而色泽身强；若脾胃受损，胃气受伤，化源疲乏，他脏必定皆无生气。《灵枢·五味》云：“五脏六腑皆禀气于胃。”李东垣指出：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾胃升降失常，运化水谷乏力，必然导致水湿停留，湿旺气郁，津液不行，此时若遇火衰，则泛滥而生寒饮。脾胃是人体气机运化升降的枢纽，调理脾胃，五脏有养，气血自流，筋骨自健。

诸师对血瘀证骨质疏松症的治疗亦取法于温通宣化。寒凝则血瘀，气虚则血滞，通过温脾肾之气，达到气行则血行。对于阴虚型骨质疏松症的治疗，在调补脾肾的基础上，佐以咸寒之品以滋阴潜阳。

3 组方用药特点

诸师在辨证的基础上，常以温肾宣痹汤加减治疗骨质疏松症。其方组成：薏苡仁、葛根各15g，茯苓12g，天麻、狗脊、桂枝、木香、泽泻、附子、炒白术、生甘草各10g，北细辛6g。方中以附子、细辛、桂枝相伍，是取麻黄附子细辛汤之意，治疗素体阳虚，或寒邪直中少阴，伤伐肾阳，而兼有表证的代表方剂。《伤寒论》301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”诸师认为临床多数骨质疏松症患者表证并不严重，常有肾阳虚的一系列表现，故以桂枝代麻黄，去其发汗之性，增其益火之源、温通经脉功效。诸师认为附子能引补气药行十二经，以恢复失散之元阳，与桂枝、细辛配伍，引发散药开腠理，以驱逐表里之阴寒，温少阴之肾气；与桂枝、白术等温里药相伍，能引温暖药达下焦，以祛除在里之寒湿。此外以狗脊温肾壮阳，阳虚寒盛者酌加鹿角胶，填补肝肾之精，使化生有源，阳得以生。

骨质疏松症患者常表现为项背腰脊疼痛，腰背项脊为太阳经循行部位，风寒湿邪客于腰脊，损伤阳经气血，致使阳气受损，阳气不足，气血阻滞不通，痹痛丛生，头目眩晕，日久损及阴血，可见肢体麻木。对此诸师用附子、细辛配葛根升诸阳经气血以温经通络、充髓填海，葛根入太阳经可领诸驱寒药直达病所，使阴霾自去，日照当空；配天麻以祛风除湿止痛，补肝肾强筋骨以固本，麻木自除。

温肾宣痹汤以茯苓、桂枝、白术、甘草相伍温阳健脾、化饮利水。苓桂术甘汤出自《伤寒论》第67条：“伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”主治太阳病吐下之后，损伤中阳，脾失健运，水湿停留中焦而上逆，是太阴虚寒的证候。此所以固中州而通水道，使中气周流，而五脏得养。《四圣心源·六气治法》治太阴湿土法用术甘苓泽汤，方药组成即为白术、甘草、茯苓、泽泻。中气虚甚乏力懒言者，酌加党参、黄芪。

诸师在治疗血瘀型骨质疏松症患者时，常在温肾宣痹汤基础上加用丹参、川芎之类活血之品。在治疗阴虚证骨质疏松症时，常用温肾宣痹汤去附子，加枸杞子、菊花、白芍、炙鳖甲、龟板等滋阴潜阳之品。

4 典型案例

郑某，女，60岁，退休，2013年7月12日初诊。主诉：腰部疼痛活动不利反复发作5年，近来加重。患者5年来每值阴雨天即感腰部酸痛，疼痛以腰椎两侧为著，曾经摄腰椎X线片提示：第3、第4、第5腰椎前缘见骨质增生，诸腰椎椎体皮质变薄，骨小梁稀疏，第1、第2腰椎体轻度压缩性改变。腰椎CT片：第4、第5腰椎间盘和第5腰椎、第1骶椎椎间盘膨出。1个月前因家务劳累后，觉腰部沉重，晚间受凉致腰痛渐重，予以热敷、外用膏药，腰痛不减而渐至腰部，活动僵硬受限。患者5年前曾有右腕部骨折病史，自觉近几年来身高减少5cm，平素也有四肢关节疼痛，夜寐下肢抽搐。刻下：畏寒肢冷，颈项腰背部自觉有风吹感，饮食尚可，大便和小便正常，舌淡胖，边有齿痕，苔薄，脉沉弱。体格检查：腰椎外观无肿胀、青紫，生理前凸消失，第3～5腰椎棘突两旁及两侧骶棘肌均有压痛，有轻度叩击痛，无明显放射痛，直腿抬高试验阴性，腰椎后伸受限，屈曲约40°。予再次复查腰椎CT：第4、第5腰椎间盘和第5腰椎、第1骶椎椎间盘膨出，椎体前缘骨质增生，小关节退变。骨密度检查：T＝－3．4SD（T＝（骨峰值－测定值）／正常成人骨密度标准差（standard deviation，SD））。诊断：骨质疏松症。中医证候：脾肾阳虚，治当温肾健脾。

予服温肾宣痹汤15剂，结合辨病治疗予以钙尔奇－D 600mg，每日1片，阿发骨化醇0．25μg，每日2次，嘱其避免弯腰负重等活动，慢走1h，户外活动不少于2h。半个月后复诊，腰痛减轻，屈伸旋转均已好转，自述症状明显好转，下肢抽搐感消失，续服温肾宣痹汤20剂，其他治疗同前。三诊：腰痛基本恢复，仅有轻微的酸痛感，畏寒肢冷大为缓解，背部冷风感也消失，睡眠好转，舌淡苔薄，齿痕明显减轻，脉沉细。嘱其隔日服用温肾宣痹汤1次，疗程坚持到3个月，停服汤药，钙尔奇及骨化醇继用。半年后复诊，患者自觉腰部仅偶尔有轻微疼痛，热敷后即缓解，腰部活动恢复正常，复查骨密度T＝－3．1SD。

5 结语

骨质疏松症是一种以低骨量和骨组织微结构破坏为特征，导致骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性疾病。骨质疏松症主要病变部位在骨骼，发病年龄主要在老年期和老年前期，发病率高［3］，是最常见的老年病之一。中医“肾主骨”是其最基本的理论。温肾宣痹汤治疗骨质疏松症正是在辨证论治的基础上从温肾入手，调护先后天之本，养先天之气，固后天之本，脾肾健而寒湿自除，气血足而筋骨得养，痹痛得消。

［1］郭晓黎．中医学对骨质疏松症病因病机的认识［J］．中医学报，2012，27（10）：1289－1290．

［2］金珉廷，郑洪新．骨质疏松症的中医体质学特征［J］．中华中医药学刊，2009，27（4）：824－826．

［3］李平生．老年人骨质疏松［J］．人民军医，2004，47（7）：419－421．