学生病历书写存在的问题及解决对策

李玲，许有华

（天津医学高等专科学校，天津300222）

学生病历书写存在的问题及解决对策

李玲，许有华

（天津医学高等专科学校，天津300222）

病历书写；毕业前考核；临床医学专业

病历书写是临床各科室医师日常医疗工作的基本内容，病历是涉及医疗纠纷时的重要证据，因此，书写规范而完整的病历是对每一位临床医师的基本要求。为了检验及提高学生的病历书写能力，从2011年开始，我校临床医学专业改革毕业前考核的方式，将以往撰写毕业论文、论文答辩的方式改变为每人上交一份实习期间手写的住院病历，并针对该病历进行答辩。根据教学大纲要求，参照卫生部下发的《病历书写基本规范》，由教研室制订统一的评分标准，对毕业班学生上交的住院病历进行集中评议，给出成绩。本文拟对我校2011届至2014届临床医学专业852名毕业班学生上交的住院病历书写情况进行总结分析，查找存在的主要问题，分析原因并探讨具体解决对策。

1 存在的主要问题

经过对学生上交的852份住院病历进行认真分析，对主要存在的问题进行归纳，具体见表1。

表1 住院病历书写存在的问题

2 原因分析

2.1 缺乏严谨的工作态度

一般项目填写不完整或有缺项、无上级医师签名等情况均反映出学生缺乏严谨的工作态度且法律意识淡薄。漏填的内容并非无关紧要，比如居住地址和联系方式不详细会严重影响疾病的随访。此外，出现错误的内容会影响病历的真实性。由于病历是医疗纠纷中证明医疗工作有无过错的证据，不完整或出现错误的病历在医疗纠纷中必然会对医生和医院不利。

2.2 缺乏临床思维能力

一份完整的住院病历可反映出医生的临床思维能力。病历书写不是单纯个人信息的罗列，采集的病史应该经过归纳、分析才能得出初步诊断、鉴别诊断、治疗方案，这样的思维过程就是临床思维能力形成的过程。

2.3 过分应用电子病历

电子病历有利于提高医疗工作的效率和质量。如今，电子病历在国内各级医院已逐步普及，学生如果在实习阶段就利用电子病历，可能会给病历书写习惯的养成带来一定影响。学生会认为病历书写就是从现有的电子病历模板上直接粘贴、修改病史资料，从而忽视了病历书写基本功的锻炼。过分依赖电子病历模板，会影响学生对不同患者病情的分析，固化了思维，不利于临床思维能力的形成。

3 解决对策

3.1 正确认识，多途径训练，夯实理论基础

3.1.1 在校期间强化学生对病历书写重要性、目的性的认识我校诊断学课程以规范病历展示、课堂讨论等多种方法相结合来提高学生病历书写的能力。同时，将《病历书写规范》、《病历质量评分标准》、《医疗事故基本条例》印发给学生，安排学生利用课余时间自学，以此提高学生对病历书写重要性的认识，并强化法律意识。内科学等专业基础课教学以常见病的病历导入，既有利于学生早接触、常接触临床病历，又有利于学生临床思维能力的培养。

3.1.2 实习前进行病历书写培训实习医院一般会在实习前对学生进行实习前教育，强调实习意义、行为规范，但很少进行病历书写规范化培训。在进入临床实习前，学校可针对病历书写专门开展短期强化训练，强化问诊技巧、体格检查方法和病历书写训练，有助于学生在临床实习期间病历书写能力的迅速提高。

3.2 加强书写练习，分阶段突破，强化实习教学

临床实习是提高病历书写能力最重要的阶段，此阶段养成的习惯会直接影响此后行医生涯病历书写的质量。在理论课阶段，书本对疾病的描述是按照从基础到临床，从病因到症状再到体征的顺序进行的，学生对疾病的了解是从原因到结果，为正向的；而在临床实习阶段，医生是从症状、体征最后到疾病，了解疾病的方向是从结果到原因，为反向的[1]。病历书写可解决这一矛盾。在学生书写病历的过程中，通过采集病史、体格检查、辅助检查等，不仅对疾病的诊断、治疗原则有了深入的认识，同时熟悉了辅助检查结果的分析，了解了药物的剂量、用法等，并且促进了临床思维能力的形成。

病历书写贯穿医学生实习的全过程，因此对实习生病历书写能力的培养，要遵循其认知规律，进行科学培养。笔者认为可以有步骤、分阶段地提高学生的病历书写能力。第一阶段：独立书写，发现问题，解决问题[2]。实习初期，组织学生认真学习病历书写规范和具体要求，让其多参考及阅读高年资医师的病历，积极主动参与病史询问及病情观察，尝试自己独立书写病历，并请带教教师批阅。带教教师将检查出的问题向医院实习管理科进行反映，医院针对存在的共性问题举办专题讨论会或讲座。第二阶段：迅速提高，形成框架，规范训练。实习中后期，经过带教教师的指点，形成正确的临床思维，迅速提高病史采集、归纳分析等能力，养成规范书写病历的习惯。

3.3 实施毕业前考核，进行个体化指导

我校临床专业改革毕业前考核方式的目的在于检验学生的病历书写水平，针对每位学生病历书写中存在的问题，教师给予个体化指导，抓住学生毕业前的最后时机提高其病历书写能力。

[1]陈春菊.内科临床带教体会[J].山西医学教育，2012（5）：8-9.

[2]赵吉平，陈晟，王燕平.基于病历书写训练的针灸专业学位研究生临床思维能力培养的探讨[J].北京中医药大学学报：中医临床版，2013，20（1）：50-52.

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1671-1246（2015）02-0060-02