基于EBM的PBL和CBL双轨教学在病理学中的应用

张洁，朱振中

（西藏民族学院医学院，陕西咸阳712000）

基于EBM的PBL和CBL双轨教学在病理学中的应用

张洁，朱振中

（西藏民族学院医学院，陕西咸阳712000）

EBM；PBL；CBL；病理学；教学改革

1 EBM、PBL和CBL概况

循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是20世纪90年代迅速兴起的一门新兴学科，它是指遵循科学依据的医学，是指一切医学研究和决策均应以可靠的科学成果为依据。David Sackett教授[1]强调慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合，制订出患者的治疗措施。EBM的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。自1982年Mc-Master大学将EBM引入医学教育，已引起全世界的广泛关注，国外绝大多数医学院校都在基础课程学习阶段或临床实习期间开设EBM课。

以问题为基础的学习法（Problem Based Learning，PBL）是由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的McMaster大学首创，目前已经成为国际上较为流行的一种教学模式[2]。其强调以信息加工心理学和认知心理学为基础，以提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—总结为模式，逐渐替代了传统“填鸭式”讲授教学，实现了从“知识传授型”教学向“能力培养型”教学转变。PBL教学强调把书本知识设置于有实际意义的问题情境中，使学生通过解决这些问题，学习隐含于问题背后的科学知识。PBL对培养学生主动学习能力、分析和解决问题的能力以及独立思考能力卓有成效，它越来越多地受到广大教师的认可和关注，并在各种不同学科教学中得到渗透和发展。

以案例为基础的学习（Case-Based Learning，CBL）是一种通过模拟或者重现现实中的一些场景，让学生把自己置于案例场景，通过研讨进行学习的一种教学方法。病理学案例教学通过提供真实临床资料，让学生综合利用所学医学知识进行诊断和鉴别诊断，从而提高学生分析和解决实际问题的能力。CBL不仅能使学生从团队讨论中获得知识、取长补短，而且能提高学生的独立思考能力。案例来自于真实的临床病例，使学生仿佛身临其境，以主人翁的态度认真分析病例中的各种症状体征以及实验检查，积极思考，找出解决问题的方法，做出正确诊断[3]。

比较EBM理念和PBL与CBL教学模式我们发现，它们的共同点都是以问题为中心，综合运用各种手段，寻求解决问题的最佳途径，并对反馈信息做出评价。可以认为PBL与CBL教学模式是EBM理念在医学教育领域的应用实践[4]。

2 基于EBM的PBL和CBL双轨教学模式的优势和必要性

病理学是研究疾病的病因、发病机制、病理变化以及临床转归的一门具有高度实践性的形态学科，它强调把握疾病的本质特征，是连接基础医学与临床医学的桥梁学科。病理学教学要求学生将微观与宏观结合、形态结构与临床表现结合，并能在实际临床问题中去探求知识、分析问题，从而提高临床诊断能力。因此，将PBL和CBL结合引入病理学教学中，有助于提高学生全面认识疾病的能力和训练临床思维能力。如何培养学生在学习中发现问题并寻找解决问题的证据是病理学教学的关键。EMB强调任何医疗决策应以最佳科学研究证据为基础，EMB、PBL以及CBL的初衷都是解决临床实际问题，都强调证据的重要性。病理学教师可以直接参与临床，这样不仅可以丰富自身临床知识，还可通过活检工作积累经验，并参与其他科室的病例讨论。这不仅拓宽了病理学教师的知识面，也为临床病案的积累提供了有利条件和证据[5]。因此，与其他基础学科相比，基于EMB的PBL和CBL双轨教学在病理学教学中有显著优势。

3 基于EBM的PBL和CBL双轨教学模式的构建

EBM指导下的PBL和CBL教学模式相结合的基本教学步骤是：提出问题→查寻证据→分级评价证据→筛选证据→应用证据[6]。借鉴这一基本教学步骤，结合病理学特点，提出以下具体做法。

第一：课前准备。将教师精心挑选的典型病例资料在授课前一周或者更早布置给学生，要求学生提前预习病理学相关理论知识，并结合解剖学、组胚学、生理学及生化等相关基础课程，发现病例中出现的形态结构和功能的异常改变，并提出问题。在此过程中，学生明确了学习目的。

第二：团队讨论。将学生分组，每组8～10人，并推选一名组长。要求每位学生针对病例提出至少5个问题，然后通过各种手段如去图书馆、上网查阅资料，并结合已有的医学知识收集解决问题的证据。之后在小组内进行交流、讨论。最后由组长代表小组发言，阐述本组提出的问题以及解决依据。在此过程中，每位学生都能充分地将EMB思想运用到自我认知和团队讨论中，逐渐养成了独立查找文献证据的能力以及团队合作解决问题的能力。

第三：教师指导汇总。教师在听完所有组长发言后，对每个小组的问题进行整合筛选和归纳，并集思广益，选择典型的、有代表的问题作为范例，总结补充解决问题的证据。将所有问题和证据呈现于PPT上，清楚明了，加深了学生的印象。这样不仅可以激发学生自主学习的潜能，还能加强师生之间的互动交流，克服了传统“填鸭式”教学的弊端。

4 基于EBM的PBL和CBL双轨教学模式在病理学中的应用

4.1 教学对象

以西藏民族学院2012级本科临床医学专业一班共38人（区外）以及2011级本科临床医学专业二班25人（区外）为研究对象。

4.2 教学内容和课时

血栓栓塞为4学时，原发性高血压伴动脉粥样硬化4学时，肝硬化伴肝癌4学时。

4.3 教学方法

基于EBM的PBL和CBL双轨教学步骤如下。

（1）案例的选择：教师根据教学大纲及教学要求搜集、整理并编写生动形象的典型病例资料。提前将病例资料发给学生，并要求学生针对病例资料提出自己的问题。

（2）资料的搜集以及问题的提出：2011级二班共25人，分3组，2012级一班共38人，分4组，每组推选一名组长。学生课前认真预习病理学相关内容，结合基础医学课程，如解剖学、组胚学、生理学及生化等内容，并利用学校图书馆馆藏、期刊数据库以及网络资源等，查阅文献资料，独立思考，寻找、分析并归纳所提问题的有利证据，做到“有据可依”。

（3）过程实施：授课教师首先简要介绍有关问题的背景资料、知识要点和研究进展等内容，便于学生更好地理解。之后，进行小组内部讨论和交流，形成对问题的初步认知和理解，也可以提出新的问题，集思广益，分析相关问题，并充分利用现有资源，找到解决问题的有利医学证据。每组组长归纳总结本组成员提出的问题以及解决问题的方案和依据，并代表本组发言，组内其他成员可以补充。待各组组长发言完毕后，展开组间辩论和交流，各抒己见。教师在此过程中要充分发挥好启发、引导和协调作用，启发学生按照临床症状→体征→实验室检查→尸检报告这一临床诊断思维顺序探求疾病发生的病因、发病机制以及病理变化。在EMB思想的指导下，始终做到每一个问题的解决都尊重临床客观事实。

（4）归纳总结：每次课程结束前，教师对各小组的问题和观点进行点评，提出不足和修改意见，对有较大争议的问题及论据进行剖析，并对本次课的讨论问题和论据进行梳理和汇总，以PPT形式展示，以供学生课后复习和参考。

4.4 评价

以问卷调查的形式了解学生对EMB指导下的PBL与CBL结合的教学模式的教学质量和教学效果与以往教学相比的评价以及该教学模式在培养自身综合能力方面（自主学习能力、独立思考能力、理论联系实际能力、临床逆向思维能力等）的作用。共发放问卷63份，收回有效问卷63份，有效问卷回收率为100%。

5 结果（见表1）

表1 问卷调查结果[n（%），人]

调查结果显示，基于EBM的PBL和CBL双轨教学模式有助于提高学生的自主学习能力和独立思考能力，增强了学生学习病理学的兴趣，提高了学生理论联系实际的能力等。但同时，缺点也暴露出来，课前需要花费大量时间让学生查找资料、发现问题、寻找支持问题的依据，这无形中增加了课业负担本来就繁重的学生的压力。

6 基于EBM的PBL和CBL双轨教学模式的应用体会

6.1 对教师的影响

在EMB理念的指导下，教师能充分从实际教育教学活动出发，从病理学的课程特点和要求出发，充分认识和把握PBL与CBL教学模式的核心与精髓，熟悉教学过程，把握好重点和难点。教师要对课程内容做精确处理和具体评价[4]，这就要求教师必须在课前花费大量时间和精力为学生提供客观、多样、生动的临床病例资料，并熟悉相关学科的知识内容，在教学过程中适时应用。此外，还要具备认知心理学、教育心理学、医学心理学和循证医学等相关知识。

6.2 对学生的影响

在EMB教学理念的指导下，教师充分激发学生的潜力，使学生深入到临床情境中，以主人翁的态度去发现问题并解决问题。在解决问题的过程中，学生可最大限度地运用已有的医学知识和经验，加强了不同学科间知识的渗透。依托EMB，将PBL与CBL教学模式相结合，加强了学生对基础理论知识的把握和灵活运用能力，提高了学生的自主学习能力以及理论联系实际的能力，为今后的临床实践打下了良好基础。

6.3 存在的问题

目前，国内只有少数高等医学院校开展PBL与CBL结合的教学模式，对于EMB的教学理念还处在探索阶段。我们不能照搬国外的教学模式。相对于国内普通高等医学院校，民族医学院校还存在许多突出问题，例如师资紧缺、学生的接受能力有限，区内和区外班学生是否需要区别对待等。因此，应从学生和学校实际出发，在EBM教育理念的指导下，汲取PBL与CBL结合的教学模式的精髓，循序渐进地制订出适合民族高等医学院校的教育教学方法，这才是硬道理。

[1]Sackett D L，RosenbergW M，Gray JA，et al.Evidence based medicine: what it is and what it isn't[J].BMH，1996，312（7023）：71.

[2]Barrows H S.A taxonomy of problem based of learning methods[J].Med Educ，1986，20（6）：481－486.

[3]Coady S，Kalet A，Hopkins M A.Online classrooms enhance clerkship small group teaching[J].Med Educ，2005，39（11）：1152-1153.

[4]贺岭风.循证医学理念下的PBL教学在病理学中的应用[J].医学理论与实践，2013，26（17）：2374-2375.

[5]曹相玫，郭东更，景丽，等.病理学PBL改革模式探索[J].科教文汇，2012（10）：135-153.

[6]范天黎.PBL与EBM结合教学法在临床教学实践中的应用[J].河南职工医学院学报，2010，22（5）：600-602.

G420

A

1671-1246（2015）02-0040-03

西藏民族学院教改项目（2013217）