2型糖尿病住院患者低血糖的根本原因分析

杨 丽，吴凤菊，杨 华，廖婷婷，韦丽飞，鲁 艳

（广西科技大学第一附属医院 内分泌科，广西 柳州 545002）

2型糖尿病住院患者低血糖的根本原因分析

杨 丽，吴凤菊，杨 华，廖婷婷，韦丽飞，鲁 艳

（广西科技大学第一附属医院 内分泌科，广西 柳州 545002）

目的探讨根本原因分析法在降低住院2型糖尿病患者低血糖发生中的应用与效果。方法采用根本原因分析法，找出内分泌科住院2型糖尿病患者低血糖发生的根本原因，通过强化治疗期间常规增加睡前血糖监测、加强糖尿病患者专科知识教育、制定个性化饮食方案等整改措施，比较根本原因分析法实施前后的效果。结果实施根本原因分析法前后低血糖发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01），住院2型糖尿病患者低血糖的发生率明显降低。结论使用根本原因分析法可有效减少住院2型糖尿病患者低血糖发生。

2型糖尿病；住院患者；低血糖；根本原因分析法

低血糖是糖尿病最常见的急性并发症之一，可导致脑功能障碍，增加心、脑血管意外的危险，甚至危及生命。因此，预防糖尿病患者低血糖，提高患者的生活质量、对糖尿病患者的安全管理是当今临床工作应关注的问题。根本原因分析（root cause analysis）是一种回溯性的不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于对个人执行上的检讨[1]。近年来，国外医疗界已经熟练地将根本原因分析法运用于探讨患者术后结果、跌倒、检验报告的延误，国内多将根本原因分析法运用于对于不良事件的管理中[2]，但用于降低专科疾病并发症的文献较少。2014年7月，我院内分泌科开始将根本原因分析法用于住院2型糖尿病患者安全管理，对住院期间发生低血糖的2型糖尿病患者进行调查，分析根本原因，制定整改措施并实施，现报道如下。

1 一般资料

实施根本原因分析法前（2014年1—6月）在内分泌科住院的2型糖尿病患者203例，其中男性123 例，女性 80 例；年龄 19～88（65.16±14.73）岁。 实施根本原因分析法后（2014年7—12月）住院2型糖尿病患者212例，其中男性133例，女性79例；年龄22～89（63.12±12.16）岁。对2型糖尿病患者发生低血糖的情况及原因进行调查。低血糖标准：血糖值≤3.9 mmol/L[3]。纳入对象为糖尿病患者在住院期间发生低血糖≥1次。纳入标准：年龄≥18岁；符合WHO 1999年糖尿病诊断标准；胰岛素或胰岛素联合口服降糖药治疗者。排除标准：感染；酮症酸中毒；肿瘤；心、肝、肾功能衰竭等；停用胰岛素或胰岛素联合口服降糖药者。根本原因分析法实施前后2型住院糖尿病患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2 方法

2.1 组建根本原因分析小组 为了降低2型糖尿病患者在住院期间发生低血糖，在科主任的组织下成立根本原因分析法小组。根本原因分析法小组由5名成员组成，包括内分泌科主任、内分泌科护士长、内分泌科医生、内分泌科护士、护理部分管质量控制的副主任各1名，内分泌科主任担任组长。小组成员年龄33～43（36.56±5.69）岁；从事护理工作或临床医疗工作9～23年；职称：副主任医师1名，副主任护师1名，主管护师2名；主治医师1名；学历：硕士研究生2名；本科3名。

2.2 收集资料 病区护士长及主管护师通过制作低血糖发生情况记录表，详细了解患者低血糖发生情况。小组成员在患者发生低血糖2 d内到科室进行深度访谈，包括访谈患者、家属、责任护士、主管医生；查阅医疗病历、护理记录、血糖监测记录、住院患者评估计划单等；了解患者运动及生活习惯、饮食情况等；了解低血糖前患者的状态及低血糖后患者的情况并做好相关的记录。由内分泌科护士长进行资料整理，对问题案例以时间顺序及列表的形式将整个过程向小组人员汇报。

2.3 寻找近端原因 根本原因分析法小组根据收集的相关信息资料进行讨论，采用头脑风暴，组长鼓励小组成员各抒己见，专人负责记录，从医护人员、患者/家属、用药、饮食、健康教育等方面逐一列举，采取鱼骨图、原因树和推移图等工具查找低血糖发生的各种近端原因[4]。再次收集资料以验证近端原因，及时采取临时改进措施，防止产生严重影响，确保住院2型糖尿病患者的低血糖发生得到初步控制。

2.4 分析根本原因 对列出的近端原因，从健康教育、专科疾病管理、流程中进行逐一论证并排除，更深层次地挖掘和探索其隐藏的根本原因[5]，并通过3个问题(当此原因不存在时，该问题还会发生吗?如果原因被纠正，此问题还会因相同因素而再次发生吗?原因纠正后还会导致类似事件的发生吗?)来区别根本原因与近端原因，答案为“否”者是根本原因，答案为“是”者则为近端原因[6]。经过反复多次试问为什么，逐步深入问题的讨论，找出住院2型糖尿病患者低血糖发生的根本原因：未重视睡前血糖监测；患者疾病知识教育不到位；缺乏个性化饮食方案。

2.5 制定和实施改进措施

2.5.1 强化治疗期间常规增加睡前血糖监测 由根本原因分析法小组成员中的内分泌科医生根据住院2型糖尿病患者低血糖发生的调查结果进行分析，我院住院2型糖尿病患者常规进行每日血糖监测点为3餐前及3餐后，未将睡前血糖列入常规监测点，而夜间低血糖发生率47.61%。据文献报道[7]，住院2型糖尿病患者睡前血糖＜9.0 mmol/L时，夜间低血糖发生风险升高，重视睡前血糖监测，可预防夜间低血糖发生。为此，科内组织医护人员认真学习《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》，根据指南修住院糖尿病诊疗规范，对2型糖尿病住院患者在强化治疗期间，增加血糖监测次数，在常规血糖监测的基础上增加睡前血糖监测，根据监测的血糖结果适时动态调整患者胰岛素用量及患者的饮食。

2.5.2 加强糖尿病专科知识教育 根本原因分析法小组调查过程中发现，住院2型糖尿病患者对低血糖的危害认识不足，认为发生低血糖是正常现象，出现低血糖时简单处理即可缓解，不存在风险，思想上不予重视。同时，根本原因分析法小组通过调查得出，住院2型糖尿病患者因未正确理解注射胰岛素后未及时进食与低血糖发生的相关性，导致患者因“注射胰岛素后未按时进食”为2型糖尿病患者出现低血糖的另一个主要原因，餐前低血糖发生例数为总发生例数的40.47%。根据上述原因，科内制作糖尿病宣教手册、视频，直观地对患者及陪护进行糖尿病知识教育，告知胰岛素注射的目的及药物的不良反应、不按时进食的危险后果。同时，科内制定了“食到注射”原则：护士必须见到患者的食物方可进行胰岛素注射，注射后由执行者在规定时间内督促患者进食，鼻饲的患者由护士按时喂食，并将患者注射胰岛素执行情况列入常规交班内容，护士长查房时随机询问患者及家属掌握低血糖防范及处理相关知识，作为责任护士的专科质量考核指标。

2.5.3 制定个性化饮食方案 传统的糖尿病饮食指导是责任护士对所有的糖尿病患者进行统一、常规知识告知，缺乏对患者个性化教育和指导。根本原因分析法小组经过反复查阅文献及实践，制作《糖尿病患者饮食计划单》，将糖尿病患者饮食计算方法制作成路径指引，指引包含标准体质量计算、体型、每日总热量计算、营养分配等，并附案例计算、食谱举例，使患者一目了然、简单易懂。住院期间由责任护士、主管医生、营养师与患者共同根据糖尿病饮食计划单制定个性化的饮食方案，糖尿病患者参与饮食方案的制定后，接受健康教育、治疗、护理的主动性明显提高，自我管理意识增强。

2.6 统计学方法 应用SPSS 16.0进行数据处理，计数资料采用频数、百分比进行描述，实施根本原因分析法前后住院2型糖尿病患者低血糖发生率比较采用χ2检验；计量资料采用均数、标准差进行描述，实施前后比较采用两独立样本t检验。

3 效果

实施根本原因分析法前（2014年1—6月）住院2型糖尿病患者203例，发生低血糖76例；实施根本原因分析法后（2014年7—12月），住院2型糖尿病患者212例，发生低血糖42例。实施根本原因分析法前后住院2型糖尿病患者低血糖发生率比较差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 根本原因分析法实施前后住院糖尿病患者低血糖发生率的比较（例，%）

4 讨论

近年来，根本原因分析法已被国际医疗界普遍认为是提升患者安全的重要方法之一,能够针对已发生的不良事件进行回顾性分析，更容易找到不良事件实际发生时的根本原因，有利于发现系统缺陷，为制定干预措施提供正确的方向[8-9]，但根本原因分析法用在专科疾病并发症的管理文献报道较少。近年来由于对2型糖尿病患者进行严格的血糖控制，并提倡早期进行胰岛素强化治疗，增加了低血糖发生的可能性。低血糖是糖尿病治疗中血糖达标的关键障碍，一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围内所获得的收益[10]。我院内分泌科在实施根本原因分析法过程中，小组成员采取头脑风暴法找出住院2型糖尿病患者低血糖发生的根本原因，病区医、护团队进行有效沟通，紧密合作，共同寻找出实施糖尿病防治指南及糖尿病护理流程上的缺陷，强化糖尿病患者健康教育，注重宣教的效果评价；组织全科医护人员进行糖尿病防治指南及流程的培训，规范医生的诊疗技术及护理流程；鼓励2型糖尿病患者参与制定个性化饮食方案，使患者从被动接受教育到主动做好自我管理。实施根本原因分析法后住院2型糖尿病患者低血糖的发生率低于实施前 （P＜0.01），有效提高了糖尿病专科质量指标，为2型糖尿病患者的安全提供了保障。

尽管根本原因分析法转变了护理管理者对专科疾病并发症分析、处理的观念,将工作重心集中到系统的改进和完善上；同时根本原因分析法激发了每位小组成员分析问题的能力，提高小组成员的执行力和依从性；加强了护理人员与医疗团队间的沟通与合作。但在活动中也存在不足之处，如根本原因分析法知识和手法的学习仅局限于小组成员，未能对科室进行全员培训，此外，由于低血糖发生机制的复杂性，导致低血糖发生的其他原因有待于进一步发掘。

[1]崔妙玲,应燕萍,彭雪娟,等.96例住院患者跌倒的根本原因分析及对策[J].中国护理管理,2013,13（2）：43-45.

[2]谢仙萍,李亚兰.根本原因分析法在非计划性拔除鼻肠管事件中的应用[J].护理研究,2012,26（12）：3408-3409.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

[4]储小红,虞 华,康 群,等.根本原因分析法在PICC安全管理中的应用与效果[J].护理管理杂志,2013,13(3):221-223.

[5]张 杰,唐晓群.根本原因分析法在提高门诊输液患者满意度中的应用[J].护理学报,2014,22（11A）：20-22.

[6]梅思娟.根本原因分析法在预防PICC静脉内导管断裂中的应用[J].护理管理杂志,2014,14(6):435-437.

[7]张舒婷,陈红梅,文玉琼,等.床边血糖监测系统监测睡前血糖预测住院2型糖尿病患者夜间低血糖发生情况的观察[J].中国糖尿病杂志,2014,22（6）：529-532.

[8]陈月梅,皮远萍,唐 玲,等.根本原因分析法在住院癌症患者自杀管理中的应用[J].护理学报,2014,21（9B）：13-14.

[9]潘楚梅,熊碧文,赵自强,等.应用根本原因分析法提高植入式心脏起搏患者护理质量[J].护理学报,2014,22(11A)：47-49.

[10]王占辉,王爱红,朱 平,等.反复低血糖对2型糖尿病患者心功能影响的研究[J].中国糖尿病杂志,2014,22（11）：1004-1008.

R473.6；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.023

2015-05-30

广西医药卫生自筹经费计划课题项目（Z2014581）

杨 丽（1979-），女，广西柳州人，本科学历，主管护师。

吴凤菊（1972-），女，广西柳州人，壮族，研究生学历，副主任护师。

江 霞]