基于患者结局的老年护理敏感指标体系的构建

朱小佳 ，罗迎霞，程 维，刘雪琴

（1.南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518100；2.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510282）

【论 著】

基于患者结局的老年护理敏感指标体系的构建

朱小佳1，罗迎霞2，程 维2，刘雪琴2

（1.南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518100；2.南方医科大学珠江医院，广东 广州 510282）

目的构建老年护理敏感指标体系。方法以奥马哈系统为研究框架，以护理结局分类为理论基础，采用文献回顾、临床调研、专家小组讨论和德尔菲（Delphi）专家咨询法，确认老年核心护理问题，并在此基础上构建老年护理敏感指标体系。结果建立了包括3项一级指标（生理领域、健康相关行为领域、心理社会领域），11项二级指标（老年核心护理问题）和54项三级指标的老年护理敏感指标体系。结论本研究明确了老年护理服务质量评价的核心和关键，同时结合我国老年患者的需求，以规范化的护理术语构建了老年护理敏感指标体系，是与国际同行接轨，进行老年专科护理领域护理数据元素探索的有益尝试。

护理敏感指标；老年护理；护理结局；德尔菲技术

自20世纪90年代开始,中国以跑步前进的速度进入了人口老龄化时代,随之带来的慢性病比例增大、住院老年人增多给中国公共卫生服务体系带来了巨大的挑战。护士是与患者接触最密切的医务人员,在老年患者疾病康复过程中发挥着重要作用,但临床护士疲于应付日常性事务,护理实践的效益无法用有价值的、规范化的数据呈现。护理敏感指标是识别和评估护理在患者结局及健康照护系统中作用的数据，目前美国、澳大利亚等发达国家对本国护理敏感指标的评估与采集实施由专门机构执行的标准化程序,美国爱荷华大学护理学院于20世纪90年代初发起的结局研究项目，建立了全面的以患者结局为出发点的敏感指标系统[1-2]。我国护理敏感指标起步晚，发展不成熟，专科护理敏感指标研究尚处于探索阶段,老年护理敏感指标多针对护理院或老人院质量评价制定,且倾向结构和过程控制,缺乏以患者结局为导向的老年护理敏感指标[3]。因此,本研究从改善患者结局、提高老年护理服务质量出发，构建了适合我国国情的老年护理敏感指标体系,现报道如下。

1 研究方法

1.1 组建研究组 本研究组由4名成员组成，其中护理博士研究生导师1名，护理硕士研究生2名，在读护理硕士研究生1名。主要任务是确定研究主题，编制专家咨询问卷，遴选咨询专家，对咨询结果进行整理反馈及研究结果的统计分析。

1.2 筛选老年常见护理问题，拟定护理敏感指标

1.2.1 以奥马哈系统和护理结局分类为理论依据奥马哈系统（Omaha System）与护理结局分类（Nursing Outcomes Classification）是经美国护士协会认可最早、使用最广泛的标准化护理语言，两者在护理记录中的应用满意度高达67.3%，是2种标准化护理语言成功联合应用的典型[4-5]。本研究以奥马哈系统为问题分类依据,链接护理结局分类,构建老年护理敏感指标体系。

1.2.2 以临床调研和文献回顾为实证依据 2010年1月—2013年9月，在广州市某三级甲等医院的神经内科、呼吸内科、骨科、泌尿外科及社区卫生服务中心等老年患者集中的病区和场所，分阶段对370名老年患者进行全面的基于奥马哈问题分类系统的护理评估，提取发生率超过30%的护理问题为研究基础之一[6-7]，同时通过大量的国内外文献回顾,确认老年患者涵盖环境、生理、心理社会、健康相关行为4个领域的22项老年常见护理问题。老年常见护理问题的确认为护理敏感指标体系的构建提供研究基础，在此基础上通过对2名专家的深入访谈与研究组的3轮讨论，初步建立老年护理敏感指标体系框架，包括一级指标4项，二级指标22项，三级指标86项。其中一级指标及下设的二级指标分别是（1）生理领域：排便功能、循环、神经肌肉骨骼功能、消化-水合、呼吸、泌尿功能、疼痛、口腔卫生、感染/传染情况、认知、皮肤、视觉；（2）健康相关行为领域：睡眠与休息型态、身体活动、个人照顾、营养、药物治疗方案、健康照顾的督导;（3）心理社会领域：精神健康、社交;（4）环境领域：卫生、住宅。以上所有二级指标下均设2～6项三级指标。

1.3 Delphi法构建老年护理敏感指标体系

1.3.1 专家遴选 遵循代表性、权威性及自愿性原则遴选专家，来自广州、上海、重庆、深圳、珠海、东莞、佛山7个城市3所高等院校16所3级甲等综合医院的30名专家入选，均为从事临床护理、护理管理、护理教育等领域10年以上的护理专家。专家年龄 32～58（40.54±6.43）岁，工作年限 10～40（20.58±7.21）岁；学历：博士 2 名（7%），硕士 12 名（40%），本科 16名（53%）；职称：正高级职称 8名（27%），副高级职称8名27%），中级职称14名（46%）。

1.3.2 问卷修订 共进行3轮修订。采用E-mail方式发放和回收问卷，电话或邮件指导问卷填写，确保问卷的质量与有效性。第1轮问卷咨询，请专家判断每项护理问题对于多少患者而言是重要的，采用Likert 5级评分法， 按 5=100%，4=80%，3=60%，2=40%，1=20%，0=不适用分级，筛选老年核心护理问题，修改问卷；第2轮在老年核心护理问题的基础上，链接护理结局分类，请专家判断每项护理问题对应的结局指标的敏感程度，确定指标体系的总体框架；第3轮反馈前2轮专家的咨询意见与修改结果，使意见趋于一致，构建老年护理敏感指标体系。

1.3.3 指标入选标准 采用“界值法”筛选老年核心护理问题[8]，敏感度认可率>90%的指标入选老年护理敏感指标[9]，同时结合专家文字性意见，经课题组集体评议后进行指标筛选结果的确认。

1.3.4 统计学分析 数据采用Excel 2007和SPSS 13.0进行统计学分析。描述性分析用频数、均数、标准差、构成比、率表示。专家积极程度用问卷回收率和专家意见提出率表示；专家权威程度（Cr）用熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的算术平均数表示；专家意见的协调程度用协调系数（W）表示。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 专家的积极程度见表1

表1 专家积极程度

从表1可见：3轮咨询的问卷有效回收率>80%，且每轮均有多名专家对问卷提出宝贵意见，提示本研究专家积极性较高。

2.2 专家的权威程度见表2

表2 专家权威程度

从表2可见：3轮咨询的专家权威系数（Cr）均>0.80，说明30名专家对此次咨询内容的权威程度高，研究结果可信。

2.3 专家的协调程度见表3

表3 专家协调系数及显著性检验

从表3可见：3轮咨询的和谐系数Kendall’s W显著性检验均有统计学意义（P=0.000），且后一轮咨询比前一轮咨询协调系数更高，说明30名专家的意见是协调、可靠的。

2.4 老年护理敏感指标体系 首轮咨询中，12名专家对部分指标提出删改意见。本课题组根据专家意见和指标筛选原则对初始指标体系做以下调整：（1）删去一级指标“环境领域”及其下设的“卫生”、“住宅”二级指标；（2）删去二级指标 “呼吸”、“泌尿功能”、“口腔卫生”、“感染/传染情况”、“认知”、“皮肤”、“视觉”；（3）删去三级指标“心理社会领域”及其下设的二级指标“精神健康”。第2轮专家咨询中3名专家建议保留“精神健康”指标，予以采纳；4名专家对三级指标提出意见,研究者根据界值取舍标准,合并生命体征指标4项,机体水合状态指标2项,自理状态指标3项，删除活动和药物治疗方案指标各3项,自理状态指标2项,知识:糖尿病管理指标3项。第3轮专家咨询中1名专家建议增加“患者满意度”为老年护理敏感指标。患者满意度作为评价整体医疗服务质量的泛化指标，受医疗技术、就医环境、等待时间、服务态度和费用等诸多因素影响，护理专业特异性与护理敏感度不高，且患者满意度与患者期望值高度相关,当患者期望值发生变化时,即使实际的医疗卫生服务不变，满意度也会随之变化，一定程度上会影响构建指标体系的客观性[10]，因此研究组经过2轮讨论,未将患者满意度纳入老年护理敏感指标体系。

用奥马哈问题分类系统对3轮专家咨询结果进行归类，以护理结局分类为指标基础，确立了3项一级指标（生理领域、健康相关行为领域、心理社会领域），11项二级指标（老年核心护理问题）和54项三级指标的老年护理敏感指标体系，详见表4。

表4 老年护理敏感指标体系

续表4

3 讨论

3.1 老年护理敏感指标体系构建的科学性与可靠性分析 本研究在充分的国内外文献回顾及临床调研基础上,以标准化护理语言奥马哈系统和护理结局分类为指标分类依据,具有较强的理论支持依据,保证了研究结果的科学性。专家遴选面向全国3所高等院校16所3级甲等综合医院的30名护理领域专家，设定了工作年限（10年以上）、职称（中级以上）、学历（本科以上）等要求，保证了专家组的权威性。3轮问卷的有效回收率分别为87%、100%、96%,且每轮问卷均有多名专家对指标提出建设性意见，说明专家对本研究积极性高。专家的权威系数在为0.832～0.896,各指标Kendall’s W显著性检验有统计学意义（P=0.000）,且后一轮咨询比前一轮咨询的协调系数更高，说明专家的预测建立在护理理论和护理实践之上,咨询结果具有较高的权威程度和可信程度。

3.2 老年护理敏感指标体系内容分析 本研究结果所示,老年护理敏感指标共54项,用奥马哈问题分类系统进行归类，主要分布在生理、健康相关行为和心理社会3大领域。涉及生理领域和健康相关行为领域的护理敏感指标各25项,均占总指标数的46%,表明老年患者生理领域及健康相关行为领域的问题在老年护理中的重要性相当。其中涉及生理领域的护理敏感指标主要涵盖了生理功能的稳定和内环境平衡的2大方面,涉及健康相关行为领域的护理敏感指标与“睡眠与休息型态、药物治疗方案、身体活动、个人照顾、营养”等护理问题相关,涉及心理社会领域的护理敏感指标共4项,占总指标数的7%，全部与精神健康相关。

生命体征是护理敏感指标中出现最频繁、专家认可率最高的指标，说明专家对最能反映老年患者病情变化、观察最方便、测量最简单的生命体征指标在老年护理过程中的高度关注和认可，这一结果与韩国学者Lee[11]在2006年对全国130家医院的230名护士的调查结果一致。美国教授Keenan[12]在其2003年的研究中指出，由于护士比医师更加重视患者的健康教育、关注患者的社会支持因素，在维护患者安全和改善患者功能状态方面，有效的护理实践取得的患者结局成效甚至优于医疗实践。

专家对于预防跌倒、药物治疗等维护患者安全的敏感指标，认可率≥96%，在电解质平衡、营养状态、睡眠、活动耐力与自理状态等维持患者内环境稳定和功能健康的敏感指标,认可率≥92%，说明维护患者安全、关注老年患者的健康行为、改善患者的功能状态、促进患者提高生活自理能力等方面，已经成为我国护理专家共同认可的老年护理敏感指标。相信这些护理敏感指标将引导护理人员通过有效的护理干预措施,在改善老年患者结局成效中发挥重要的作用。

4 小结

本研究以奥马哈系统和护理结局分类为理论指导，通过临床调研与文献研究、筛选老年常见护理问题、确定老年核心护理问题、拟定老年护理敏感指标框架、筛选老年护理敏感指标、形成老年护理敏感指标体系为技术路线，对以患者结局为中心的老年护理敏感指标进行了研究。老年核心护理问题的确认能够引导护理人员聚焦老年患者这一特殊人群的常见问题，最大限度地利用有限的卫生资源，持续改进干预措施，不断提高老年护理效率与质量。54项老年护理敏感指标的确立不但较好地阐明了这些指标对于照护中的老年患者的重要性，同时明确了老年护理服务质量评价的核心和关键。然而，本研究作为老年专科护理领域敏感指标体系的探索性研究，还需进一步的理论与实证研究加以检验。因此，进行大样本的临床验证，用因子分析、相关性研究等方法完善老年护理敏感指标体系，将是本研究组下一步研究的方向。

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Development of Nursing Outcome-based Sensitive Indicator System of Geriatric Nursing

ZHU Xiao-jia1,LUO Ying-xia2,CHENG Wei2,LIU Xue-qin2
(1.Shenzhen Hospital,Southern Medical University,Shenzhen 518100,China;2.Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510282,China)

ObjectiveTo develop a sensitive indicator system of geriatric nursing.MethodsFramed with Omaha System and based on Nursing Outcomes Classification,the geriatric core nursing problems and the sensitive indicator system were identified after literature review,clinical study,expert group discussion and Delphi method.ResultsThe sensitive indicator system of geriatric nursing consisted of 3 first-level indicators,11 second-level indicators and 54 third-level indicators.ConclusionCombined with the demands of elderly patients in China,this study identifies the core elements of the evaluation of nursing quality and develops a sensitive indicator system based on standardized nursing terminologies for geriatric nursing.It is a beneficial attempt to explore the nursing data set in geriatric nursing.

nursing sensitive indicators;geriatric nursing;nursing outcome;Delphi technique

R473.59

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.001

2015-03-06

广东省科技计划项目（2012B040301017）

朱小佳（1990-），女，福建三明人，硕士研究生，护师。

刘雪琴（1952-），女，江苏镇江人，本科学历，主任护师，博士研究生导师。

方玉桂]