大骨瓣开颅术治疗重症颅脑创伤临床分析

2015-12-16何昊

现代医药卫生 2015年3期

关键词：骨瓣开颅外伤

何昊

（平昌县人民医院，四川巴中636400）

大骨瓣开颅术治疗重症颅脑创伤临床分析

何昊

（平昌县人民医院，四川巴中636400）

目的探究开颅术在颅脑创伤治疗中的临床效果，丰富临床经验。方法选取2008年2月至2013年5月接受临床治疗的66例重症颅脑创伤患者，将其分为大骨瓣组和传统组，各33例。大骨瓣组患者采用标准的大骨瓣开颅术治疗，传统组采用传统的额骨瓣或颞骨瓣开颅进行治疗。对所有患者开颅手术的治疗效果以及并发症情况进行综合对比研究。结果大骨瓣组的治疗效果和术后并发症情况均明显优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对于重症颅脑创伤患者，大骨瓣开颅术能显著改善预后情况，在提高患者存活率的同时，能大大降低并发症发生率，值得在临床中深入研究，并推广应用。

颅脑损伤；颅骨切开术/方法；脑损伤/外科学；预后；治疗结果

近年来，颅脑创伤于脑外科越来越多见，其是指头部遭受到外力暴力刺激，如高空坠落、车祸、碰撞等的直接或间接作用而引起的头部损伤[1]，主要包括头皮裂伤、撕脱、血肿，颅骨骨折，脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等，部分患者还可能出现颅底骨折、硬膜外血肿等症状[2]。临床表现主要为不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍[3]，此外可并发全身其他脏器的不同程度损伤。重症颅脑创伤是颅脑创伤中最危重的类型，具体是指患者伤后至少昏迷12 h，意识障碍逐渐加重或再度昏迷，神经系统阳性症状较前更加明显，患者的生命体征具有明显的改变，脑原发损伤加重，有大脑僵直或伴全身其他部位脏器损伤的趋势，严重者出现休克，甚至死亡。重症颅脑创伤的患者病情凶险，昏迷时间长，并发症多，具有极高的病死率，成为脑外科的一大挑战[4]。治疗的关键是采取及时有效的治疗措施，挽救患者的生命，并且减少后遗症。本文回顾性分析本院接受不同手术方式治疗的66例重症颅脑创伤患者临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1．1一般资料选取本院2008年2月至2013年5月收治的66例重症颅脑创伤患者。入选标准：（1）所有患者均符合中华医学会制订的重型颅脑创伤的诊断标准；（2）所有患者均符合手术条件；（3）所有患者均无手术禁忌证；（4）所有患者或其家属均在签署知情同意书的情况下自愿参与本研究。将66例患者分为大骨瓣组和传统组，各33例。大骨瓣组中男23例，女10例；年龄18～72岁，平均（39.2±7.4）岁；交通事故所致17例，打击所致8例，坠伤所致5例，其他原因所致3例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（5.53±1.56）分，其中3～＜7分28例，7～＜8分5例；单侧瞳孔放大24例，双侧瞳孔放大9例；并发脑疝22例。经头颅CT检查发现患者的损伤类型：闭合性颅脑损伤21例，开放性颅脑损伤12例；颅骨骨折10例，脑挫伤合并硬膜下血肿8例，颅内血肿9例，脑挫伤合并硬膜外血肿6例。传统组中男22例，女11例；年龄20～73岁，平均（38.1±7.6）岁；交通事故所致18例，打击所致7例，坠伤所致6例，其他原因所致2例；GCS为（5.49±2.06）分，其中3～＜7分27例，7～＜8分6例；单侧瞳孔放大23例，双侧瞳孔放大10例；并发脑疝21例。经头颅内部CT检查发现患者的损伤类型：闭合性颅脑损伤22例，开放性颅脑损伤11例；颅骨骨折11例，脑挫伤合并硬膜下血肿9例，颅内血肿8例，脑挫伤合并硬膜外血肿5例。两组患者在性别、年龄、致伤原因、基本病情等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1．2方法术前对所有患者进行全面观察及评估，按照重症颅脑创伤治疗的相关原则首先进行一定的对症处理，给予严格的护理，做好术前准备。并对患者及家属进行相关指导，保证所有患者以最佳的状态接受手术。

所有患者均在气管内插管全身麻醉状态下进行手术，并且均由同一手术医疗小组施予手术。大骨瓣组行标准创伤大骨瓣开颅术，手术要点如下：（1）切口，手术切口以颧弓上耳屏前1 cm左右开始，切开方向沿耳郭上方向后延伸至顶骨正中线，再沿正中线延伸至前额的发际内侧。（2）结合CT的检查结果，确定血肿位置并在其周围做切口。（3）钻孔，颅骨钻孔，并且适当地扩大孔径，切开一定的硬脑膜，先清除部分血肿以缓解颅内高压情况。（4）游离骨瓣，大小控制在14 cm×12 cm左右为宜；为防止损伤矢状窦，在游离顶骨骨瓣时需旁开正中线矢状窦2.5 cm左右。（5）切开硬脑膜，采用血肿清除术，彻底清除血肿及坏死的脑组织，并处理出血点。（6）缝合处理，采用减张缝合法，辅以人工脑膜或颞筋膜进行修补性的缝合。传统组行常规额骨瓣或颞骨瓣开颅术治疗。术后所有患者转入重症监护病房，密切观察其情况。给予常规防止脑水肿、预防感染、促进脑功能恢复等治疗。出院后，跟踪随访至少1年，观察并记录其并发症发生情况。

1.2.2 观察指标GCS评分、疗效、并发症情况等。

1.3 统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。检验标准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1两组患者手术治疗前后GCS评分比较通过手术治疗，两组患者总体的GCS评分显著提高，且大骨瓣组明显优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 手术治疗前后GCS评分比较

2．2两组患者手术效果比较经手术治疗，大骨瓣组治疗效果优于传统组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者手术效果比较[n（%）]

2．3术后并发症发生情况手术治疗后，大骨瓣组患者中发生脑积水4例，脑脊液外漏3例，脑膨出1例，其他并发症1例。传统组患者中发生脑积水10例，脑脊液外漏8例，脑膨出9例，其他并发症3例。

3 讨论

众所周知，脑对于人体来说具有极其重要的作用，且脑位于颅腔内，具有极其复杂的结构，是中枢神经系统的主要部分[5]。颅脑创伤常发生于工伤，意外交通事故等。近几年，伴随经济发展，交通事故增多，颅脑创伤的发生率也显著上升[6]。颅脑创伤是指因受外界暴力直接或间接作用头部所引起的损伤，主要为颅骨的损伤。还可能出现不同程度的硬膜外血肿；双额叶脑挫伤伴血肿形成；创伤性蛛网膜下腔出血；脑脊液耳漏，颅底骨折，颅内积气[7]。常常引起严重后果和并发症，甚至导致植物人状态或死亡[8]。

重症颅脑创伤是在原发性和继发性颅脑创伤共同作用下形成的[9]，典型表现为脑组织的缺血缺氧、颅内高压和脑水肿等[10]。重症颅脑创伤因其病情重、变化复杂、并发症多，以及高致残率、高病死率等特点，成为当今脑外科治疗的重点和难点。到目前为止，针对重症颅脑创伤最好的方法是手术治疗[11]，可及时降低颅内高压状态，清除颅内血肿，挽救患者的生命。在各种术式中，大骨瓣开颅术凭借其显著优点得到越来越多的认可，具体如下：（1）能够彻底清除血肿，尤其是针对颞顶硬膜外及硬膜下血肿的效果更佳明显；（2）能够有效清除坏死脑组织，尤其是创伤范围比较大的情况；（3）方便及时控制出血，尤其是针对矢状窦、岩窦及横窦出血可以进行及时、有效的处理；（4）能够有效降低并发症发生率，如二次脑创伤以及急性脑膨出等；（5）能够对发生损伤的硬脑膜进行修补[12]。因此，对于重度颅脑创伤患者，采用大骨瓣颅骨切开术必将会取得良好的治疗效果。

本研究中，33例重症颅脑创伤患者接受大骨瓣开颅术治疗后，GCS评分提高明显，术后存活率可达90.9%，74.3%的患者可获得良好的生活状态。术后随访，患者中发生脑积水4例，脑脊液外漏3例，脑膨出1例，其他并发症1例，并发症发生率较以往治疗方法明显降低。说明对于重症颅脑创伤，大骨瓣开颅术能显著改善预后，大大提高了患者存活率，同时降低了并发症发生率，与王崇谦等[13]研究结果一致。虽然大骨瓣开颅术受众范围广，临床需根据患者的实际情况决定最合适的治疗方式。目前关于大骨瓣开颅术报道病例数相对较少，因此还需进一步研究进而推广。此外影响颅脑创伤预后的因素非常复杂[14]，手术只是多个治疗缓解之中的一个环节，选择合适的术式并且提高手术水平的同时，也应重视术前准备、术后护理及与家属的沟通、指导工作。

[1]陈国军.大骨瓣开颅术在重症颅脑外伤中的效果观察[J].求医问药，2012，10（9）：496-497.

[2]于海东，麻晓融，董宇峰.重型颅脑损伤后合并脑积水20例治疗体会[J].内蒙古医学杂志，2014，46（3）：354-355.

[3]韦可聪.手术治疗68例重症颅脑外伤的临床研究[J].海南医学院学报，2011，17（10）：1361-1362.

[4]杨贺英，朱明，吴云娟，等.重型颅脑外伤患者术后的ICU的临床体会[J].中国医药指南，2013，11（3）：241-242.

[5]廖响辉，马晓.42例重型颅脑损伤临床疗效观察[J].吉林医学，2014，35（6）：1262.

[6]张启新，闻华，张可帅.52例重症颅脑外伤患者开颅手术的临床分析[J].中国实用医药，2012，7（27）：75-76.

[7]金虎祥，刘培英.重型颅脑损伤214例救治分析[J].基层医学理论，2013，17（14）：1889-1900.

[8]文都苏.颅脑外伤手术治疗临床分析[J].中国保健营养，2013，23（2）：73-74.

[9]刘飞皎.标准大骨瓣手术治疗重型颅脑外伤44例临床分析[J].中华社区医师：医学专业，2012，14（12）：183-184.

[10]段志敏.重型颅脑损伤的手术治疗临床分析[J].河南科技大学学报：医学版，2011，29（2）：121-122.

[11]张云波.开颅手术联合保守疗法治疗急性外伤后颅后窝血肿的临床疗效分析[J].中外医疗，2013，32（7）：68-69.

[12]刘练.60例重症颅脑外伤患者开颅手术的临床分析[J].中国当代医药，2013，20（34）：27-28.