经皮内镜Introducer 法胃造瘘术在危重症患者中的应用

刘水清，李彩霞，刘翠玲

（广东医学院附属中山医院消化内科，广东中山528415）

经皮内镜Introducer 法胃造瘘术在危重症患者中的应用

刘水清，李彩霞，刘翠玲

（广东医学院附属中山医院消化内科，广东中山528415）

目的分析经皮内镜Introducer法胃造瘘术在危重患者中的应用价值。方法回顾性分析2009年1月至2013年12月该院96例危重患者实施经皮内镜胃造瘘术的临床资料。其中研究组50例采用Introducer法胃造瘘术，对照组46例采用线拉式法（Pull法）胃造瘘术。比较两组患者耐受性、手术时间、手术前后患者一般指标改变、术后并发症、住院时间等情况。结果两组患者均顺利完成手术，无死亡病例，研究组手术时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），两组住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。75%患者术后认为难以忍受Pull法，12%患者认为难以忍受Introducer法。两组患者手术1个月后血清前清蛋白、清蛋白、血红蛋白较术前均明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组并发症发生率[4.0%（2/50）]明显低于对照组[30.4%（14/46）]，差异有统计学意义（P＜0.01）。研究组可在体外直接更换造瘘管，对照组需胃镜引导下按原造瘘方法更换造瘘管。结论经皮内镜Introducer法胃造瘘术安全、可靠、操作方便。危重患者采用该技术行胃肠内营养更简便、安全，且并发症少。

麻醉，全身/方法；内窥镜检查/方法；胃造口术/方法；危重病治疗；病人

肠内营养是长期无法正常进食患者生存的主要手段，对于胃肠道功能尚未完全丧失的危重患者，胃肠内营养更符合其生理要求。经皮内镜胃造瘘术（PEG）于1980年首先由Gauderer和Ponsky报道以来，其临床应用日渐广泛。而PEG操作方法较多，如线拉式法（Pull）/ Push法和Introducer法等。目前，我国的医院在临床上大多数采有Pull法。据相关文献报道，Introducer法在应用时具有其独特性，在危重患者中的应用更显其优势。其具有创伤性小、痛苦少、操作简便、时间短、并发症少、安全等优点。本研究回顾该院在危重患者中开展皮内镜Introducer法及Pull法胃造瘘术96例。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年1月至2013年12月该院收治的96例顺利实施PEG危重患者，其中采用Introducer法胃造瘘术50例，作为研究组。Pull法胃造瘘术46例，作为对照组。研究组中男28例，女22例；年龄36～80岁，平均（56.9±4.5）岁；重型颅脑损伤20例，脑梗死10例，脑出血后遗症8例，食管癌6例，吸入性肺炎4例，食管-纵隔瘘2例。对照组中男30例，女16例；年龄35～79岁，平均（55.3±4.2）岁；重型颅脑损伤25例，脑梗死8例，脑出血后遗症6例，食管癌4例，吸入性肺炎2例，食管-纵隔瘘1例。

1.2 方法

1.2.1 仪器与设备胃镜采用Olympus GIF-XQ260；Introducer法采用Create Medic株式会社的经皮胃造瘘套件（带胃壁固定器）；Pull法采用美国生产的胃造瘘套件。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 两组相同操作方法床边给予心电监护、监测血氧饱和度，予吸氧。神志清并能配合者，口服胃镜专用利多卡因胶浆局部麻醉；不能配合或神志清不能耐受者，予静脉注射丙泊酚，无痛胃镜方式进行。在行胃造瘘时，对于食管上段狭窄不能进镜者先到放射科于透视下探条扩张食管后再实施；有吸入性肺炎者应给予抗生素治疗。

1.2.2.2 Introducer法操作方法以左锁骨中线肋弓下缘与前正中线脐水平之间为造瘘口穿刺部位。常规消毒，铺无菌洞巾，穿刺点以1%利多卡因浸润麻醉。胃镜进镜至胃腔后充分充气以暴露视野了解胃腔及其体表位置情况，以造瘘穿刺点两旁约1 cm处分别作为胃壁固定穿刺位。用Create Medic株式会社经皮胃造瘘套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位，胃镜下确认固定器已刺入胃腔后拔除其黄色管心针，将缝线插入固定器，通过蓝色管心针的把持器将缝线一头套住后拔出固定器，使缝线经两管心诱导至体外。缝线在腹壁处结扎，使腹壁与胃壁固定。相对称的胃壁固定穿刺部位用同样方法将腹壁与胃壁固定。在造瘘穿刺点做一小切口约0.5cm，将装配好“T”形持撑套的穿刺针垂直刺入，胃镜确认其到达胃腔后拔去穿刺针，将造瘘管插入“T”形持撑套，球囊内注入灭菌蒸馏水约3 mL，使球囊扩张后拔出及撕去“T”形套，于腹壁固定造瘘管，使球囊紧贴胃壁。患者在术后8 h如无不良反应即可给予注入流质食物，每次300～400 mL，每天3～4次，管饲前后均用生理盐水30～50 mL冲洗造瘘管，以确保造瘘管通畅。

1.2.2.3 Pull法操作方法造瘘口穿刺部位一般为左锁骨中线肋弓下缘与前正中线脐水平之间，仰卧位进镜，充分注气使胃膨胀，使环境变暗，利用手指按压和胃镜透光来确定造瘘部位。常规消毒，铺无菌洞巾，1%利多卡因局部浸润麻醉，在穿刺部位做0.4～0.7 cm皮肤切口，钝性分离至肌膜下，从切口将16号套管针垂直刺入胃腔，胃镜确认后拔出套管针针蕊，经套管插入环形导丝150 cm左右，通过胃镜活检孔用圈套器抓住导丝连同胃镜一并退出口腔。将导丝口腔端与胃造瘘管打结连接牢固，涂上润滑油，缓慢拉腹腔外的另一端导丝，同时将造瘘管引导经口腔送入胃腔，逆行拉出腹腔。再次插入胃镜，在胃镜监视下使蘑菇头与胃壁贴紧，确认胃前壁与腹壁紧密接触后，腹壁局部消毒，用腹壁外橡皮塞固定导管于腹壁。术后24 h给予流质食物，方法同研究组。

1.2.3 观察指标对所有患者随访90 d，观察两组患者手术时间、住院时间、术后并发症，手术前后清蛋白、血红蛋白改变等情况。为便于比较，对于一些需进行扩张的病例，均去除扩张需要的时间。

1.3 统计学处理应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间与住院时间比较两组患者均顺利完成手术，无死亡病例。两组患者手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01），两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间与住院时间比较（±s）

表1 两组手术时间与住院时间比较（±s）

注：-表示无此项。

组别研究组对照组n 26.6±7.6 27.2±8.4 -0.785＞0.05 50 46 t P --操作时间（min）住院时间（d）12.6±3.8 16.5±4.2 -6.342＜0.01

2.2 两组术后并发症发生情况比较研究组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 两组术后并发症发生情况比较

2.3 两组患者手术前后一般指标比较两组患者手术后1个月血清前清蛋白、清蛋白、血红蛋白较同组术前均明显提高，差异有统计学意义（t=3.10～3.55，P＜0.05），而两组组间术后1个月以上指标比较，差异均无统计学意义（t=1.94、0.56、1.88，P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后一般指标比较（±s）

表3 两组患者手术前后一般指标比较（±s）

组别研究组n 前清蛋白（mg/L）清蛋白（kg）血红蛋白（g/L）对照组治疗时间术前术后1个月术前术后1个月50 50 46 46 120.3±12.0 186.6±8.0 122.2±11.0 195.2±9.0 43.3±4.2 51.1±2.1 41.8±4.5 49.3±6.8 96.2±4.4 110.3±3.2 95.1±2.8 109.0±6.6

3 讨论

临床上给脑出血、脑梗死后遗症、颅脑创伤等危重患者进行肠内营养既合理，又可在防治肠道细菌移位和多器官功能衰竭中起到重大作用，较肠外营养具有更好的效果，已被大家所认可。危重患者因吞咽困难、昏迷、机械通气等不能经口进食，长期的全胃肠外营养易致患者心脏负荷加重、胃肠功能紊乱、胃肠黏膜萎缩、细菌及毒素移位、菌群失调等，实施胃肠内营养具有较多优势[1]。传统的外科造瘘术或经鼻胃管途径实施的肠内营养均存在较多的并发症，而PEG的并发症相对较少，操作简单。目前PEG主要有Pull法及Introducer法2种方式，应用最广的Pull法[2]，其安全性已得到认可，但在危重患者中，Introducer法胃造瘘术更显其优势[3]，避免二次进镜，减少患者痛苦及大大缩短手术时间。

Introducer法胃造瘘术核心部分是胃壁固定术，使用胃壁固定器将腹壁与胃壁固定。该装置穿刺针外径只有0.88 mm，穿刺时对组织创伤小，操作简单方便，基本无并发症发生[4-7]。腹壁与胃壁固定后再进行造瘘口穿刺，大大降低造瘘口穿刺时的风险，同时防止瘘管形成期间腹壁与胃壁分离，避免出现造瘘口渗漏及腹腔感染等并发症[8-12]。研究组出现1例术后出血，主要原因是初次使用该造瘘套件，导致造瘘口穿刺损伤较大，此后均未再出现术后出血并发症。本研究中，研究组并发症较对照组少，未出现造瘘口感染、造瘘口渗漏及腹腔感染等并发症，并发症发生率明显比对照组低，表明经皮Introducer法胃造瘘术更安全、更可靠。在手术时间方面的比较，研究组较对照组短，患者所受的痛苦更小。造瘘管更换方法更简单更快捷。Introducer法胃造瘘术仅需插入一次胃镜，大大减轻了对患者二次进镜的刺激，从而减轻痛苦，缩短操作时间。对于不能张口的患者可采用经鼻胃镜进行。

由此可见，Introducer法与Pull法治疗效果差异不大，但前者操作在危重患者中应用更安全、更简单，其适应证较Pull法更广。

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Application of percutaneous endoscopic gastrostomy by introducer method in critically-illed patients

Liu Shuiqing，Li Caixia，Liu Cuiling
（Department of Gastroenterology，the Affiliated Zhongshan Hospital of Guangdong Medical College，Zhongshan，Guangdong 528415，China）

Objective To analyze the clinic value of application of percutaneous endoscopic gastrostomy by Introducer in critically-illed patients.Methods A retrospective analysis from January 2009 to December 2013 of this hospital was conducted in clinic data of 96 critically-illed patients with the percutaneous endoscopic gastrostomy.The observation group（50 cases）was adopted percutaneous endoscopic gastrostomy by Introducer while the control group（46 cases）with percutaneous endoscopic gastrostomy by line pull，The patients′tolerance，operation time，general indicators change before and after surgery，postoperative complications and the length of time were compared between the two groups.Results The surgery of the two groups were successful，reported no deaths.The operation time in the observation group was shorter than that of the control group，whose differ ence was statistically significant（P＜0.01）.Among the patients，75%expressed that it was hard to bear line pull method after the operation，12%think it was unbearable for Introducer method.The serum prealbumin，hemoglobin，albumin 1 month after the surgery were significantly increased than those of before the surgery.The difference had statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical difference in the length of hospitalization between the two groups（P＞0.05）.There was no complications in the observation group and 10 cases in the control group，including 7 cases colostomy mouth infection，3 cases abdominal infection.The observation group was access to direct replacement of fistula in vitro，while the control group should be operated guided by gastroscope with original colostomy method.Conclusion The percutaneous endoscopic gastrostomy by Introducer is safe，reliable and convenient，which is suitable for critical patients and the gastrointestinal nutrition is more simple，safe，and fewer complications.

Anesthesia，general/methods；Endoscopy/methods；Gastrostomy/methods；Gravelyilltreatment；Patients

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.011

A

1009-5519（2015）03-0348-03

2014-06-19

2014-09-11）

刘水清（1976-），男，广东吴川人，副主任医师，主要从事消化内科临床工作；E-mail：578175878@qq.com。

李彩霞（E-mail：99219766@qq.com）。