小剂量氯胺酮复合七氟醚麻醉用于小儿短小手术的临床观察

程邵洪，肖雪梅

（垫江县人民医院麻醉科，重庆408300）

小剂量氯胺酮复合七氟醚麻醉用于小儿短小手术的临床观察

程邵洪，肖雪梅

（垫江县人民医院麻醉科，重庆408300）

目的观察小剂量氯胺酮复合七氟醚麻醉在小儿短小手术中应用的安全性及可行性。方法选择2012年8月至2014年3月择期行短小手术的患儿80例，将其分成A、B两组，各40例；A组采用七氟醚复合氯胺酮麻醉，B组采用单纯氯胺酮麻醉。麻醉过程中监测两组患儿入室安静后5 min（T1）、麻醉诱导后（T2）、切皮时即刻（T3）、术毕（T4）呼吸循环相关参数，记录不良反应、苏醒时间及氯胺酮用量。结果A组患儿氯胺酮用量明显少于B组，术后苏醒时间明显短于B组，各种不良反应发生率低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；B组T2、T3、T4时心率、平均动脉压上升均较A组显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论小剂量氯胺酮复合七氟醚麻醉用于小儿短小手术比单纯氯胺酮麻醉更平稳，用药更少，苏醒更快，不良反应更少，值得临床推广应用。

氯胺酮/治疗应用；七氟醚；儿童；麻醉，全身/方法；外科手术，小/方法；麻醉药，全身

小儿手术如疝、精索鞘膜积液、多指畸形、包皮手术等，一般术式比较简单、耗时短。但由于小儿身体发育不完全、机体器官功能耐受力差、年龄小配合差，因此小儿手术对麻醉的要求较高。传统的麻醉方式是单纯使用氯胺酮，但氯胺酮可控性差，作用时间短，用药量大，肌张力增加，苏醒时间较长，术后烦躁及恶心呕吐等并发症多，严重影响了小儿的早期恢复[1]。七氟醚作为一种新型的吸入型麻醉药，具有血气分配系数低、苏醒快、有芳香气味、容易被小儿接受等优点[2]，从而成为近年来小儿吸入诱导的理想麻醉药之一，在小儿麻醉领域中被广泛应用。现将本科采用小剂量氯胺酮复合七氟醚的麻醉方法用于小儿短小手术与传统的单纯氯胺酮静脉麻醉比较，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年8月至2014年3月于本科行短小手术患儿80例，其中疝修补30例、鞘膜积液20例、直肠息肉10例、包皮环切10例、多指畸形10例，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄1～8岁，体质量7～31 kg。无心血管、呼吸系统疾病史。将其分成A、B组，各40例。两组患儿年龄、体质量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患儿一般资料比较（±s）

表1 两组患儿一般资料比较（±s）

注：-表示无此项。

组别A组B组31.4±10.7 30.2±12.8 -0.466 0.644 40 40 t P --n年龄（岁）体质量（kg）手术时间（min）3.4±2.3 3.1±2.2 -0.732 0.468 14.8±5.2 14.1±5.1 -0.588 0.560

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法两组均于麻醉前0.5 h静脉注射长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液）0.01 mg/kg，并于入手术室前开放静脉通路。A组患儿入室后常规进行脉搏（P）、血压（BP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电监护，以7%七氟醚、2 L/min氧泵入密闭回路3～5 min，静脉注射氯胺酮1.5 mg/kg，待患儿入睡后，将准备好的呼吸回路上的面罩扣紧患儿面部，降低七氟醚浓度至2%～3%维持。B组患儿入室后给予静脉注射氯胺酮2～4 mg/kg，入睡后迅速平放至手术台，面罩吸氧，常规行SpO2、P、BP、心电监护。A组患儿吸入2%七氟醚和2%～4%浓度氧，手术切皮前给予静脉注射氯胺酮1 mg/kg，术中根据麻醉深度调节七氟醚吸入浓度，必要时给予少量氯胺酮静脉注射。B组患儿术中给予氯胺酮麻醉，若有体动、心率（HR）上升后即给予氯胺酮0.5～1.0 mg/kg静脉注射。两组患儿持续中流量面罩给氧，保持SpO2在91%以上，如果SpO2低于90%立即清除患儿呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时用麻醉机手控辅助呼吸，使SpO2保持在正常范围，术毕待患儿自然清醒，呼之能睁眼，脱氧状态下10 min SpO2均保持在95%以上时，方可护送回病房。

1.2.2 观察指标记录两组患儿入室安静后5 min（T1）、麻醉诱导后（T2）、切皮时即刻（T3）、术毕（T4）的BP、HR、SpO2变化；记录两组患儿氯胺酮用量及术后苏醒时间。术后1～2 d随访，观察有无术后不良反应及并发症。

1.3 统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用成组设计资料两样本均数t检验;计数资料以率表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿氯胺酮用量及苏醒时间比较两组患儿氯胺酮用量及苏醒时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 两组患儿氯胺酮用量与苏醒时间比较（±s）

表2 两组患儿氯胺酮用量与苏醒时间比较（±s）

注：-表示无此项。

组别A组B组n 14.13±4.68 35.48±6.66 -17.081＜0.01 40 40 t P --氯胺酮用量（mg）苏醒时间（min）33.50±9.55 67.38±18.67 -10.897＜0.01

2.2 两组患儿麻醉效果比较两组患儿各时间点SpO2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。B组患儿T2、T3、T4时HR、平均动脉压（MAP）较A组明显上升，差异均有统计学意义（P＜0.05），而T1时各指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患儿不良反应比较A组患儿术后各种不良反应发生率明显低于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 两组患儿麻醉效果比较（±s）

表3 两组患儿麻醉效果比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；与B组比较，aP＜0.05。

指标MAP（mmHg）HR（次/分）SpO2（%）组别A组n T1T2T3T4B组A组B组A组B组40 40 40 40 40 40 67.56±3.61 66.99±3.37 114.93±22.84 118.05±20.48 98.97±0.16 98.92±0.27 67.42±4.38a70.86±4.60 115.13±22.29a127.93±19.70 98.98±0.15 98.95±0.22 67.13±5.67a72.23±5.78 112.43±18.62a129.52±14.36 98.97±0.16 98.94±0.32 66.70±6.08a71.18±7.65 111.62±15.29a127.95±15.60 99.00±0.23 98.88±0.51

表4 两组患儿不良反应比较[n（%）]

3 讨论

疝、精索鞘膜积液、包皮环切等为小儿常见短小手术，虽手术简单、手术时间短，但由于小儿围术期常有恐惧、焦虑、烦躁、抗拒，对手术麻醉耐受力均较差，且往往配合度差，局部麻醉和椎管内麻醉难以进行，只能采用全身麻醉。麻醉要求镇痛完全、镇静充分、生理干扰少，且术后苏醒快、不良反应少。对于小儿麻醉安全、简单、有效的麻醉方法一直是每位麻醉医师追求的目标[3]。

氯胺酮是唯一一种兼具强效镇痛、镇静的药物，因此过去常用于小儿短小手术麻醉[4]。氯胺酮麻醉简便易行、经济节约，且麻醉时咽喉保护性反射一般不消失，利于保持呼吸道通畅[5]，氯胺酮有良好的镇痛及分离麻醉效果[6]，既可保持意识清醒，又能使痛觉暂时性完全消失，也就是意识与感觉暂时分离的一种状态，因而早期还可用于成年人非全身麻醉手术的辅助用药。但氯胺酮的不良反应也是明显的，它会增加腺体分泌，可出现一过性呼吸抑制，可引起呃逆及喉痉挛；有中枢交感兴奋作用，可部分抑制去甲肾上腺素的摄取，使循环中儿茶酚胺水平升高，麻醉中常出现BP上升及HR增快[7]；术后苏醒时间长，术后可能出现恶心呕吐、躁动、精神异常等并发症。单纯氯胺酮麻醉术中单次剂量往往不能满足手术要求，需要反复多次追加剂量，麻醉管理复杂，同时导致药物在患者体内大量蓄积[8]，而其不良反应有明显的剂量依赖性[9]，因此，单纯氯胺酮麻醉后，患儿苏醒延迟和精神不良反应常让家长担心，也让病房医护人员不安，目前其已很少被应用。

七氟醚是一种新型吸入麻醉药，血气分配系数低，仅达0.69，气道刺激性小，有芳香味[10]，容易使小儿接受；七氟醚有一定的镇痛和肌肉松弛作用；对循环抑制轻，不增加心肌对儿茶酚胺的敏感性；七氟醚很少影响小儿食管下段括约肌张力，有利于防止反流误吸，且喉痉挛、支气管痉挛很少发生[11]，还能减轻内毒素诱导肺组织氧化应激反应的影响[12]，其起效快、循环稳定、麻醉深度易调控、消除快[13]，可预测麻醉苏醒时间，有较强的可调节性，且具有镇吐作用[14]，因此适用于小儿麻醉。有临床研究发现，6%～8%七氟醚诱导快速，不良反应少，可推广用于小儿的吸入麻醉。但是单纯七氟醚麻醉不能有效抑制应激反应，且在诱导和苏醒期容易发生躁动，学龄前儿童吸入七氟醚更易发生躁动[15]，其机制可能是由于苏醒太快、中枢恢复时间不一，皮质下中枢已被激活而大脑皮质还处于抑制状态，由于功能完整性，小儿对感觉的反应和处理能力受影响，在声音、光等有害刺激下容易诱发躁动。小剂量氯胺酮可显著降低七氟醚引起术后躁动的可能[16]，原因可能是氯胺酮抑制了吸入麻醉药的醚键在中枢神经系统作用，而这正是七氟醚引起术后躁动的原因之一。另外，氯胺酮可使肢体肌力增强，而七氟醚有一定的肌肉松弛作用，二者相抵消，降低了手术难度，利于缩短手术时间，减少麻醉药物用量。

本研究中，B组采用单纯氯胺酮全身麻醉，由于氯胺酮代谢率高，剂量严格按照患儿体质量来给药，往往不能满足手术的需要，患儿术中可能出现体动，影响手术操作，因此诱导用药剂量一般偏大，而且术中给药间隔时间短，导致氯胺酮总用量大，不仅术中可能出现呼吸抑制、HR快、BP高，造成麻醉管理困难，而且术后苏醒时间长，苏醒期躁动和精神不良反应发生率增高，增加了小儿围术期不安全因素。而A组采用小剂量氯胺酮复合七氟醚麻醉，操作简单，麻醉起效快，麻醉效果确切，能满足手术需要。由于减少了患儿哭闹挣扎，呼吸道分泌物减少，降低了发生呼吸抑制的概率；复合麻醉后氯胺酮用量明显减少，对HR、BP影响小，使患儿术中生命体征更加平稳；术后患儿苏醒快，躁动和精神不良反应发生率降低，提高了患儿苏醒速度和苏醒质量。小剂量氯胺酮复合七氟醚麻醉既克服了单药大剂量后引起的术中不良反应，又能发挥各自的优势，满足了手术的需要，术后苏醒快，苏醒质量高，术后不良反应少。本研究结果表明，小剂量氯胺酮和七氟醚复合用于小儿短小手术的全身麻醉值得推广应用。但尽管具有这些优势，两药联合应用后患儿仍有发生呼吸循环抑制和反流误吸、喉痉挛等不良反应的可能，而且用药量仍然要根据患儿实际情况和个体差异来调整，因此，术中需要密切监测患儿生命体征，备好抢救插管、吸引器等一系列物品，及时处理一过性呼吸抑制、支气管痉挛等并发症，术后需要密切随访，及时处理相关的不良反应。

[1]邓建利.瑞芬太尼联合氯胺酮与丙泊酚联合氯胺酮应用于小儿全凭静脉麻醉的比较分析[J].现代临床医学，2010，36（2）：109-110.

[2]Sungur Ulke Z，Kartal U，Orhan Sungur M，et al.Comparison of sevoflurane and ketamine for anesthetic induction in children with congenital heart disease[J].Paediatr Anaesth，2008，18（8）：715-721.

[3]黄庆清，林钗，蒋润年，等.七氟烷复合氯胺酮用于小儿短小手术麻醉40例观察[J].福建医药杂志，2010，32（2）：121-122

[4]何日旺.氯胺酮不同联合用药在小儿麻醉中的临床比较[J].中国医药科学，2012，2（5）：108-109.

[5]兰玲.氯胺酮复合吸入七氟醚麻醉在小儿手术中的应用[J].中国实用医刊，2012，39（22）：101-102.

[6]郭卫平，田凯.七氟醚复合氯胺酮静脉麻醉在小儿斜疝手术中的应用[J].临床和实验医学杂志，2010，9（7）：519-520.

[7]李金香，张艳惠，姜俊辉.氯胺酮复合七氟醚吸入麻醉在小儿腹股沟区手术中的应用[J].中国冶金工业医学杂志，2009，26（2）：170.

[8]佘庆.七氟醚复合氯胺酮麻醉在小儿中小手术中的应用[J].南通医学院学报，2009，29（5）：370-371.

[9]刘敏，胡鹏，芦智波，等.七氟醚复合氯胺酮麻醉在小儿疝气手术中的应用[J].现代中西医结合杂志，2011，20（23）：2945-2946.

[10]李玉芳，员勃.氯胺酮复合七氟醚吸入麻醉在小儿腹股沟疝手术中的应用[J].医学信息，2012，25（7）：330.

[11]张青枝，冀相彬.单纯氯胺酮、氯胺酮复合七氟醚用于小儿非气管插管全麻效果比较[J].山东医药，2013，53（2）：69-70.

[12]余合.七氟醚吸入麻醉和氯胺酮静脉麻醉用于小儿小手术麻醉效果的比较[J].中外医学研究，2011，9（2）：14-15.

[13]Lerman J.Sevoflurane in pediatric anesthesia[J].Anesth Analg，1995，81（6 Suppl）：S4-10.

[14]Sarner JB，LevineM，Davis PJ，et al.Clinical characteristics ofsevoflurane inchildren.A comparison with halothane[J].Anesthesiology，1995，82（1）：38-46.

[15]朱焱林，肖洪波.小儿七氟醚麻醉苏醒期间躁动的研究[J].临床麻醉学杂志，2010，28（11）：988-989.

[16]裴春明，李天佐.不同药物预防七氟醚术后躁动的研究[J].临床麻醉学杂志，2012，28（1）：17-18.

Small-dose ketamine combined with sevoflurane in application of children′anesthesia in small operations

ChengShaohong，Xiao Xuemei
（Department of Anesthesiology，Dianjiang County People′s Hospital，Chongqing，Dianjiang 408300，China）

Objective To observe safety，feasibility and advantages of of small-dose of ketamine combined with sevoflurane in the application of children′s anesthesia in small operations.Methods A total of 80 children patients with optionally small operations from August 2012 to March 2014 were randomly divided into group A and group B，each of 40 cases.Group A was given anesthesia with ketamine combined with sevoflurane while group B with ketamine.During the anesthesia，it was detected the related parameters，record adverse reactions，the recovery time and the dosage of ketamine 5 min after being quiet in the operating room（T1），anesthesia induction（T2），the time of skin incision（T3）and completion of the operation.Results Group A was significantly less than group B in ketamine dosage，shorter postoperative recovery time，less in adverse reactions，whose dif ference had statistical significance（P＜0.05）；heart rate and mean arterial blood pressure at T2，T4，T3of group B were increased than group A，the difference had statistical significance（P＜0.05）.Conclusion Smal-dose ketamine combined with sevoflurane anesthesia for pediatric short operation than ketamine intravenous anesthesia is more stable with less medication，faster recovery and less adverse reactions，being worthy to expand in clinic.

Ketamine/therapeutic use；Sevoflurane；Child；Anesthesia，general/methods；Surgical procedures，minor/methods；Anesthetics，general

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.007

A

1009-5519（2015）03-0337-03

2014-09-23）

程邵洪（1980-），男，重庆垫江人，主治医师，主要从事临床麻醉的研究；E-mail：279133919@qq.com。

肖雪梅（E-mail：348555275@qq.com）。