Wiltse 肌间隙入路在腰椎管减压内固定取出术中的临床疗效

张涛，张红军，黄文强，余雨，李波，邵高海

（重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆402160）

Wiltse 肌间隙入路在腰椎管减压内固定取出术中的临床疗效

张涛，张红军，黄文强，余雨，李波，邵高海

（重庆医科大学附属永川医院骨科，重庆402160）

目的研究Wiltse肌间隙入路与后正中入路在腰椎管减压内固定取出术的临床疗效。方法将该科2012年9月至2014年10月入院的74例腰椎管减压术后行内固定取出的患者按住院号奇偶数随机分为Wiltse肌间隙入路组（A组，37例）与后正中入路组（B组，37例）进行内固定取出术治疗，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后3个月疼痛视觉模拟评分（VAS评分）及术后并发症发生率。结果Wiltse肌间隙入路组患者手术时间（51.81± 7.69）min、术中出血量（45.81±7.86）mL、术后引流量（34.30±6.91）mL及术后3个月VAS评分（1.05±0.78）分；后正中入路组的手术时间（68.41±14.63）min、术中出血量（67.14±7.72）mL、术后引流量（47.94±9.61）mL、术后3个月VAS评分（1.80± 0.91）分，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后并发症发生率：Wiltse入路组为2.70%（1/37），正中入路组为16.21%（6/37），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论Wiltse入路与后正中入路相比，手术时间短、出血量少、术后腰背部疼痛较轻、并发症较少，可作为行腰椎管减压内固定取出术良好的选择。

骨折固定术，内；腰椎；椎管；减压术，外科；Wiltse肌间隙入路

随着脊柱外科手术技术的发展，腰椎管减压椎弓根钉棒内固定系统广泛应用于腰椎骨折脱位、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症及脊柱畸形等手术治疗中，绝大部分内固定物均需要二次手术取出，采用原后正中入路切口需广泛剥离椎旁肌及瘢痕组织，过度牵拉椎旁肌，导致显露困难、手术时间较长及腰背部疼痛，且损伤硬脊膜的风险较高[1]，自2012年9月以来，本科采用Wiltse肌间隙入路行腰椎管减压术后内固定取出术取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将本科2012年9月至2014年10月收治的74例腰椎管减压术后行内固定取出的患者，按住院号奇偶数随机分为Wiltse肌间隙入路组（A组）与后正中入路组（B组）进行内固定取出术治疗，Wiltse肌间隙入路组37例患者中男20例，女17例；年龄31～65岁，平均（54.00±8.56）岁。后正中入路组37例患者中男16例，女21例；年龄27～63岁，平均（57.00±4.67）岁。两组患者均随访3个月。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准（1）腰椎管减压术后需行内固定取出者；（2）腰椎X线片及CT提示植骨愈合，达到临床治愈。排除标准：（1）未行腰椎管减压术者；（2）植骨未愈合者；（3）腰椎及椎间盘感染者；（4）不能耐受手术者。

1.2.2 手术方法气管插管全身麻醉显效后，俯卧位，常规消毒铺巾，沿原手术切口切开皮肤、皮下瘢痕至腰背筋膜。（1）A组：自棘突顶部紧贴棘突及椎板骨面行骨膜下剥离瘢痕组织及两侧椎旁肌至关节突关节处显露椎弓根内固定系统，将其完整取出；钉道用骨蜡封闭止血，稀聚维酮碘、生理盐水反复冲洗创面后两侧分别留置引流管各1根，逐层缝合腰背筋膜、皮下及皮肤关闭切口；（2）B组：潜行分离腰背筋膜，于棘突旁约2.0～4.0 cm处用手指顺肌纤维由上内至下外寻找最长肌与多裂肌肌间隙，电刀切开腰背筋膜，钝性分离该肌间隙至关节突关节以显露椎弓根内固定系统，将其完整取出；钉道用骨蜡封闭止血，稀聚维酮碘、生理盐水反复冲洗创面后两侧分别留置引流管各1根，逐层缝合腰背筋膜、皮下及皮肤关闭切口。（3）术后处理：引流量小于20 mL时拔除两侧引流管，术后2周拆线。

1.2.3 临床评价指标术前疼痛视觉模拟评分（VAS评分）、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后3个月VAS评分及术后并发症发生率。

1.3 统计学处理应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用双样本配对等方差t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者行腰椎管减压内固定取出术观察指标比较两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组患者手术时间、术中出血量、术后引流量及术后3个月VAS评分与B组比较，差异均有统计学差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者行腰椎管减压内固定取出术观察指标比较（±s）

表1 两组患者行腰椎管减压内固定取出术观察指标比较（±s）

注：-表示无此项。

组别n 术前VAS评分（分）手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）术后3个月VAS（分）A组B组37 37 t P --3.62±1.26 3.97±0.55 1.54 0.064 51.81±7.69 68.41±14.63 6.11＜0.001 45.81±7.86 67.14±7.72 11.77＜0.001 34.30±6.91 47.94±9.61 7.01＜0.001 1.05±0.78 1.80±0.91 3.85 0.0001

2.2 两组患者术后并发症比较A组术后出现皮下血肿1例，未出现切口延迟愈合及脑脊液漏，术后并发症率为2.70%；B组术后未出现皮下血肿，切口延迟愈合3例，脑脊液漏3例，术后并发症率为16.22%，两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=3.945，P=0.047），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

腰椎管减压术作为一种相当成熟的脊柱外科术式，能有效地解除腰椎管内压力，缓解硬脊膜、脊髓及马尾神经根压迫。按照减压部位不同分为：椎板开窗减压术、全椎板切除减压术、半椎板切除减压术及椎管扩大减压术。目前，在腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、腰椎创伤及部分脊柱侧凸、后凸畸形手术治疗中均被广泛使用，并取得满意疗效[2-3]。但由于腰椎管减压术不同程度地破坏了腰椎后柱骨性结构，所以需要与植骨内固定术联合使用。椎弓根螺钉钉棒系统与椎间植骨联合腰椎管减压术对于治疗有明确腰椎管占位性病变的疾病与损伤有良好的临床疗效。张殷维等[4]研究指出，内固定物长期存留体内会导致内固定失效、持续的腰背部疼痛、加速邻近椎间盘退变及撞击综合征等腰椎术后失败综合征，Denaro等[5]研究电化学分析研究内固定物周围的腐蚀电流和EMF对人类原代成骨细胞的影响，表明内固定物会抑制成骨细胞生长，导致骨质疏松。所以绝大部分学者认为植骨愈合后应行内固定物取出术，目前可采取原后正中或椎旁Wiltse肌间隙手术入路来实施腰椎内固定物取出术。

腰椎生物力学研究显示，腰椎的前凸生理曲度主要由腰椎旁肌肉的等张收缩维持，腰椎旁肌主要由后方的髂肋肌、最长肌和多裂肌及侧方的腰方肌和腰大肌组成，解剖学明确最长肌和多裂肌均接受神经根内侧支支配，二者间隙几乎无血管；在腰椎“人”字嵴凹处有腰动脉后支及神经根内侧支组成的血管神经束支配多裂肌[6-7]。在腰椎后正中入路行椎管减压植骨内固定手术时需将腰椎后方两侧椎旁肌腱膜（主要是多裂肌）从棘突、椎板上广泛剥离至关节突关节甚至是横突根部，并长时间牵拉，不可避免地出现血管神经束的损伤，导致多裂肌失神经支配及缺血性损伤，从而出现肌肉萎缩及脂肪变性等病理变化[8-9]。Stevens等[10]通过临床研究表明，腰椎术后持续腰背疼痛、僵硬的主要原因就是多裂肌的去神经萎缩及变性。取原后正中入路行腰椎内固定物取出时需从瘢痕处再次剥离、牵拉已经受损的多裂肌，会进一步导致多裂肌缺血性损伤，加重、加快肌肉组织的变性，导致术后腰背痛缓解较差甚至加重；另外，腰椎管减压术后腰椎后方关节突关节、椎板及棘突均有不同程度的缺失，硬脊膜后移动，并被瘢痕包绕，解剖结构不清晰，导致手术中损伤硬脊膜的风险明显升高，并且手术创伤较大、术中出血及术后引流也较多，使得切口感染、液化等伤口延迟愈合增多。本组研究中，患者3个月后腰痛VAS评分明显大于Wiltse入路组，而且有3例发生硬脊膜漏及切口愈合延迟。1968年由Wiltse等[11]提出经最长肌与多裂肌间隙的Wiltse入路行椎弓根螺钉置入及后外侧融合术，后来该入路应用于：不需行椎管减压的腰椎骨折、Ⅰ度至Ⅱ度腰椎滑脱、腰椎间盘突出症、除中央型腰椎管狭窄症以及部分腰椎翻修病例[12]。从目前的临床研究表明Wiltse入路的优点主要有：（1）肌间隙入路，显露简单、容易，出血少，瘢痕形成少；（2）不剥离椎旁肌肉在棘突、椎板起点、不损伤腰动脉后支及腰神经内支，降低术后腰背痛发生，较好地保留了腰椎后方结构的生理功能；（3）减少了椎旁肌的牵拉强度及时间，尤其在置入椎弓根螺钉棒系统时，明显减轻甚至是避免了椎旁肌的缺血性损伤；（4）不损伤硬脊膜，杜绝脑脊液漏及神经根损伤的发生[13]。本科将Wiltse肌间隙入路应用在腰椎管加压术后内固定物取出术，作者认为，由于手术完全避开硬脊膜囊，所以不用担心腰椎管减压后硬脊膜后移带来的损伤硬脊膜的风险；同时也避开了原手术后椎管周围的瘢痕，使得显露快速、简单。

Wiltse入路行腰椎内固定物取出术技术要点：（1）显露胸腰背筋膜后，用手指从内至外按压寻找最长肌与多裂肌间隙，必要时切开肌膜，再用食指或者血管钳钝性分离该肌肉间隙，勿进入肌肉，否则会损伤肌肉微血管，导致肌肉渗血。本研究Wiltse入路组中有1例发生皮下血肿，考虑为皮下剥离过多，误入多裂肌肌束间所致，加压包扎后如期拆线。（2）术前充分阅读腰椎CT片，找出椎管减压的部位、大小及椎弓根螺钉的位置，尤其是明确有无椎弓根螺钉突破椎弓根与硬脊膜或神经根接触，术中用手指触摸到内固定系统周围瘢痕后，尽量不用电刀显露内固定物，以免损伤与椎弓根螺钉接触的硬脊膜及神经根导致相应的神经症状。

综上所述，在行腰椎管减压内固定物取出术中，Wiltse椎旁肌间隙入路手术操作简单、手术时间更短、术中出血量及术后引流量均较少，腰背部疼痛明显减轻，并减少了并发症的发生率，可作为腰椎管减压术后行内固定取出术良好的选择。

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Clinical efficacy in approach of Wiltse spatium intermusculare in the internal fixtion removal surgery by lumbar spinal canal decompression

Zhang Tao，Zhang Hongjun，Huang Wenqiang，Yu Yu，Li Bo，Shao Gaohai
（Department of Orthopedics，Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University，Chongqing 402160，China）

Objective To approach the clinical effect of under Wiltse spatium intermusculare and postmiddle approaches in the internal fixtion removal surgery by lumbar spinal canal decompression．Methods A total of 74 patients with internal fixtion removal surgery by lumbar spinal canal decompression from September 2012 and October 2014 were enrolled and divided into the Wiltse spatium intermusculare group（37 cases）and the postmiddle group（37 cases）according to the even and odd numbers of hospitalization numbers，all of which were treated with internal fixtion.It was compared the operation time，bleeding volume during the operation，volume of drainage after the operation，VAS grading of the pain 3 months after the operation and the postoperative incidence difference of complications.Results There were statistically significant difference between the the Wiltse spatium intermusculare group and the postmiddle group in the operation time[（51.81±7.69）vs（68.41±14.63）min]，bleeding volume during the operation[（45.81±7.86）vs（67.14±7.72）mL]，volume of drainage after the operation[（34.30±6.91）vs（47.94± 9.61）mL]，VAS grading of the pain 3 months after the operation（1.05±0.78）vs（1.80±0.91）points（P＜0.05）.Conclusion Compared to the postmiddle approach，the Wiltse approach has a advantage of shorter operation time，less bleeding，lower pain at the waist andbackafter the surgery andlesscomplications，whichisa better choice infixationremovalby lumbar spinalcanaldecompression．

Fracture fixation，internal；Lumbar vertebrae；Spinal canal；Decompression，surgical；Wiltse approach

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.003

A

1009-5519（2015）03-0326-03

2014-11-03）

张涛（1981-），男，重庆长寿人，硕士研究生，主要从事脊柱退行性疾病的微创治疗的研究；E-mail：10736004@qq.com。

邵高海（E-mail：shaogaohai567@163.com）。