急性心肌梗死急性心室游离壁多孔破裂抢救成功一例

2015-12-16梁振洋王耿王辉山陶登顺韩雅玲

中国循环杂志 2015年9期

关键词：回输心包游离

梁振洋，王耿,王辉山，陶登顺，韩雅玲

病例报告

急性心肌梗死急性心室游离壁多孔破裂抢救成功一例

梁振洋，王耿,王辉山，陶登顺，韩雅玲

1 临床资料

患者男性，62岁。因“突发胸痛4小时”于2015-07-08 21：50到我院胸痛中心就诊。无陈旧性心肌梗死史；高血压病史10余年，血压最高180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），规律服用“氨氯地平”，血压控制在140/80 mmHg左右；吸烟40年，每日20～30支。急诊查体：未见明显阳性体征。急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF、V5-9导联ST段抬高0.2～0.3 mV（图1）。急诊血肌酸激酶229 U/L，肌酸激酶同工酶24U/L，超敏肌钙蛋白-T 0.087 ng/ml。诊断：（1）冠心病，急性下侧后壁心肌梗死，Killip I级；（2）高血压病3级。因家属及患者犹豫是否行急诊冠状动脉造影及介入治疗，故先行静脉溶栓治疗。立即顿服阿司匹林肠溶片300 mg、氯吡格雷300 mg，22:00于急诊科给予静脉推注Pro-uk 12 ml、静脉滴注48 ml溶栓，并收入心内科冠心病监护病房（CCU）。溶栓后约30 min，患者胸痛较前明显减轻，心电图提示ST段回落明显，临床判定溶栓成功（图2）。23:40家属签署知情同意书之后行冠状动脉造影检查，心率85次/min，血压 123/81 mmHg。经右侧股动脉穿刺，给予6 000 U肝素抗凝（体重70 kg），5 min后测定激活凝血酶时间（ACT）=310 s。冠状动脉造影提示（图3A）：冠状动脉左前降支、右冠状动脉大致正常，冠状动脉左旋支远段99%次全闭塞，心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） 2级血流，判定溶栓再通。此时患者主诉胸痛突然加重，性质及程度与初发病时类似。此时心率85次/min，血压 110/73 mmHg，决定行左旋支血运重建。推送BL 3.0 6F指引导管至左冠状动脉口，whisper导丝顺利到达钝缘支远端，经导丝推送2.0 mm×15 mm球囊10个大气压扩张病变1次, 血流达到TIMI 3级。置入Firebird 2.75 mm×23 mm药物洗脱支架，血流恢复至TIMI 3级（图3B），未见冠状动脉穿孔等并发症。7月9日0：17，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）刚结束，患者突然明显烦躁，很快意识丧失，心电监测提示心室颤动，立即给予电除颤4次恢复窦性心律，意识恢复，心率116次/min，血压62/50 mmHg，急诊透视心包可见明显心包积液。考虑并发急性心包填塞，7月9日0:20立即给予剑突下心包穿刺并置入6F鞘管及猪尾导管，快速引流出鲜红色血性心包积液约150 ml，其后患者心率降至85次/min，血压升至110/70 mmHg，同时给予快速静脉补液、置入右侧股静脉鞘管。采用自体血液回输技术，反复快速经股静脉鞘管回输心包内抽出的积血，透视可见心包积液明显减少。7月9日0:20心包穿刺成功至2:15结束手术，共引流出心包积血约750 ml，全部回输。7月9日2:05停用升压药后患者血压稳定于130/70 mmHg左右，心率 80次/min，回抽心包引流微量，急查床旁超声心动图提示心包积液5 mm，给予心包持续负压吸引，观察10 min病情无变化，心外科会诊认为暂无手术指征，故从导管室返回CCU。7月9日2:45（回CCU 0.5 h后）患者血压突然再次下降至70/50 mmHg，心率120次/min，立即经心包留置猪尾导管再次反复抽吸约1 000 ml余血性积液，继续自体血液回输。考虑患者接受过溶栓治疗不易止血，决定立即返回导管室复查冠状动脉造影，如有冠状动脉破裂尽可能封堵破裂口，同时行主动脉造影以排除主动脉夹层，再急请心外科会诊。7月9日2:55在持续心包引流情况下，复查冠状动脉造影未见冠状动脉破裂渗漏影像，且排除了主动脉夹层。此间患者心率 105～110次/min，血压 90～100/60～70 mmHg。

图1 急诊室心电图

图2 溶栓后0.5 h心电图

图3 冠状动脉造影

从7月9日0：20心包穿刺成功至6:30，共持续心包抽吸出10 000 ml余血液，均立即给予自体血液回输。6:30之后患者出血速度加快，烦躁、气促加重，血压逐渐下降至80/50 mmHg，同时抽吸阻力逐渐增大，猪尾导管内有凝血块（ACT 128 s）。考虑急性心脏游离壁破裂，给予盐酸吗啡注射液、地西泮注射液镇静及升压药物，并请求心外科立即行急诊心包探查术。

7月9日6:47全麻后实施外科手术，成功打开心包，取出心包内血凝块约400 ml，探查心脏发现左心室游离壁近心尖部有1 cm×3 cm、0.5 cm×0.5 cm两个透壁破口（图4），心外科立即在体外循环、心脏停跳下行左心室破裂修补术，采取心室游离壁“三明治”补片缝合方式，10:20手术成功（图5）。

术后当日患者生命体征平稳，心包引流量80 ml；术后次日给予阿司匹林100 mg，每日1次、氯吡格雷75 mg，每日1次，并拔除心包留置管，7月14日（术后5天）搬出心外科监护室，彩色超声心动图提示左心室收缩功能较好，左心室射血分数 56%，7月23日（术后14天）出院。目前已随访半个月，患者完全恢复日常生活，无任何不适。

2 讨论

心脏破裂是急性心肌梗死除心原性休克外的第二大死因，占急性心肌梗死死亡率的15%～20%，一旦发生后果极其危重，尤其是急性心室游离壁破裂可迅速死亡。目前唯一处理方法为外科修补破口。该例患者的成功存活，为我院乃至国内首例急性心肌梗死合并急性心室游离壁多孔破裂存活的病例，是心血管内、外科密切合作的结果。抢救成功的体会：（1）该例患者在短时间内完成了溶栓（进入急诊胸痛中心至溶栓开始仅为10 min）并获得成功，当缺血症状再发后及时实施了急诊PCI，使梗死区心肌坏死范围得到较好控制；（2）PCI术中及时发现心包填塞，并及时、反复地引流出心包内的血液达到10 000 ml余，对缓解心包压塞和赢得外科手术的机会至关重要；（3）自体血液回输对维持循环血容量起到了非常重要的作用；（4）及时实施外科补片修补术是治疗急性心脏破裂的关键治疗手段；（5）该例患者抢救过程发生在夜间，内科与外科联合救治的总手术时间达到12 h最终取得成功，与我院建立并完善胸痛中心和急诊绿色通道、重视培养心脏急救的内外科团队有密切关系。

我们认为，对该例患者采用的“及时心包引流、快速自体血回输、尽早外科修补”的三联治疗方法是抢救成功的关键，在心脏破裂患者的救治中值得在有条件的单位推广使用。

（编辑：宁田海）