微创二尖瓣置换术与胸骨正中切口手术比较分析

王征 陈保富 朱成楚 叶敏华 马德华

微创二尖瓣置换术与胸骨正中切口手术比较分析

王征 陈保富 朱成楚 叶敏华 马德华

目的 探讨右胸小切口二尖瓣置换术的疗效和安全性。方法 回顾性分析22例胸骨正中切口二尖瓣置换术（传统手术组）和45例右胸小切口二尖瓣置换术（微创手术组）的临床资料。比较两组手术相关指标、近期并发症及转归情况。结果 两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。微创组的体外循环时间、主动脉阻断时间较传统组长（P＜0.05），而术后ICU住院时间、机械通气时间、住院时间较传统组短（P＜0.05），术后引流量、用血量微创组较传统组少（P＜0.05）。在抗凝过度、三尖瓣关闭不全方面差异无统计学意义（P＞0.05）。两组心功能分级差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 右胸小切口瓣膜手术安全、有效，创伤小、恢复快，值得临床推广应用。

心脏瓣膜 外科手术 微创 右胸小切口 胸骨正中切口

随着现代麻醉、体外循环、心肌保护及手术器械等技术进步，微创瓣膜手术近几年迅速发展。但右胸小切口微创瓣膜手术因技术复杂、难度高、要求高，目前仅在国内外少数医疗中心开展，且手术并发症时有发生。本院自2010年12月以来开展右胸小切口与胸骨正中切口二尖瓣置换手术对比分析。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2010年12月至2014年10月67例患者，其中男23例，女44例；年龄21～63岁，平均（49.5±12.4）岁。其中风湿性心脏病50例，退行性心瓣膜病16例，感染性心内膜炎1例。心功能Ⅱ级26例、Ⅲ级35例、Ⅳ级6例。二尖瓣单纯狭窄11例，单纯关闭不全17例，狭窄合并关闭不全39例。合并主瓣病变9例，三尖瓣病变23例，房颤29例，左房血栓7例。行胸骨正中切口二尖瓣置换术22例（传统手术组），右胸小切口二尖瓣置换术45例（微创组）。纳入标准：（1）术前均经超声心动图、胸部X线片和心电图等检查确诊。（2）排除合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、二次心脏手术病例。（3）术前向患者及家属充分告知两种手术的方法、特点、优缺点，根据患者对手术方式的选择进行分组。（4）所有手术由同一手术团队完成。（5）均行单纯二尖瓣置换术。两组年龄、性别、心功能分级（NYHA分级）、瓣膜病变、瓣膜病因、合并心脏疾病等差异无统计学意义，组间具有可比性。1.2 手术方法 （1）微创组：所有患者均行气管内插双腔管，静脉吸入复合麻醉，左侧单肺通气。取右侧抬高30°位，作右侧腹股沟斜切口，分离股、动静脉，肝素化后穿刺并置入导丝，根据血管大小选择合适导管，动脉插管16～20#，静脉插管24～28#，单纯瓣膜置换病例股静脉插管经右房达上腔静脉，单根引流；需同期行三尖瓣成形者股静脉插管达下腔静脉入口，再经右胸小切口插上腔静脉，双根静脉引流。二尖瓣置换组作右侧乳房下弧形切口（6～8cm），经第4肋间入胸腔，以长爪牵开器撑开上、下肋间和切口的边缘。距膈神经上方2cm纵向切开心包，并悬吊固定。经肺静脉插左房引流管，升主动脉根部插灌注管，于腋前线第3肋间作1cm小切口置入Chitwood主动脉阻断钳。右腋中线第7肋间再做一长1cm切口，通过左房减压管及CO2吹气管。单纯二尖瓣置换病例经房间沟切开进入左房，牵引房间沟切口，显露二尖瓣，切除二尖瓣，间断缝合法行二尖瓣置换，专用打结器打结。需同期行三尖瓣成形则分别阻断上下腔静脉，经右房途径手术。体外循环之前，经中心静脉抽血，自体储血，体外循环结束后回输；使用自体血液回收机，吸引回收术中出血，经分离、清洗后回输。（2）传统组：经标准胸骨正中切口行二尖瓣置换手术。具体方法见参考文献［1］。两组患者术后均送重症监护室监护治疗，术后各项生命体征稳定后转回普通病房。

1.3 随访方法 采用门诊复查随访和电话随访等方式。随访资料包括术后晚期并发症、术后心功能分级、术后瓣膜B超检查结果、术后常规检查与血化验及X线胸片等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中临床资料比较 见表1。

表1 两组患者术中临床资料比较（x±s）

2.2 两组患者术后临床资料比较 见表2。

表2 两组患者术后临床资料比较（x±s）

2.3 两组患者术后近期并发症比较 见表3。

表3 两组患者术后近期并发症比较［n（%）］

2.4 两组患者术后随访资料比较 见表4。

表4 两组患者术后随访资料比较［n（%）］

3 讨论

体外循环直视心脏手术技术日臻成熟，但切口长、创伤大、恢复慢，故尽可能减小手术的创伤和达到美学效果已成为心脏外科的一种发展趋势。随着体外循环和麻醉技术的进步，及专用手术器械、手术设备［2］的面世，微创心脏手术技术逐渐发展，且取得了良好的治疗效果。为保障微创手术的安全性，术前必须严格掌握手术适应证。结合临床经验，作者认为该手术适应人群有：对美容有要求的年轻人、既往有胸骨正中切口手术史者、糖尿病患者及有可能行再次心脏手术的高危人群等。对于有右胸手术史、右侧胸膜炎、心功能差、联合瓣膜病变，及合并冠心病、严重肺动脉高压等患者，选用正中切口较安全［3］。经外周血管建立体外循环，股动脉、股静脉穿刺插管［4］，阻断钳经胸或经皮直接阻断升主动脉的方法建立体外循环［5］，既能保证小切口术野的清楚显露，又能保持下肢动静脉血流的连续性，避免术后下肢血管狭窄、肢体缺血坏死等并发症［6］，为微创心脏手术提供条件。术中麻醉师给予左肺单肺通气及呼吸末正压，有利于改善二尖瓣及瓣下结构的暴露［7］。良好的股静脉和肺静脉引流可减轻心脏充盈，提供无血的手术视野，利于手术安全进行。微创手术切口隐蔽，由胸部正中改为右乳缘下，长度由15～20cm缩小至5～8cm，满足了美观的需求。对于既往有正中切口心脏手术史的患者，二次手术经右侧进胸，可避开粘连，有利于心脏显露，提高手术安全性；术后无纵隔粘连，可为部分二次正中切口心脏手术患者提供条件。 该术式避免胸骨正中切开，减少骨髓腔及骨膜术中、术后出血，从而减少建立或撤除体外循环过程中的血液丢失。随着出血量及二次手术比例的减少，输血的比例及输血量也较前减少［8］。这与国内外报道相似［9］。右胸小切口心脏手术保持了胸骨的完整性及胸廓的稳定性，减轻切口疼痛，减少肺部感染的发生率，有助于术后肺功能的恢复，缩短术后呼吸机使用时间、ICU住院时间、总住院日，从而缩短术后恢复时间［10］。总结文献，发现微创手术在ICU住院时间、术后住院时间、术后疼痛和恢复情况等方面较传统手术有优势，本资料与文献报道相符合［11］。本资料中两组在术后近期、晚期并发症发生率等方面差异无统计学意义，表明右胸小切口手术的安全性与传统手术无显著差别，但尚需扩大样本量，进一步随访，观察远期疗果。微创组早期患者中出现右侧膈神经损伤及股神经损伤，1例腋前线第三肋间（放置Chitwood主动脉阻断钳）小切口因肋间血管损伤，术后大出血，再次进胸止血。考虑与手术熟练程度有关。但右胸小切口微创心脏手术也有其局限性。手术野狭小，暴露相对较差，手术操作难度增加，一旦发生大出血，术中难以及时采用有效措施，造成抢救困难［12］。该研究结果显示，体外循环时间、主动脉阻断时间、手术时间均相对延长，考虑受早期技术熟练程度限制［13］。但因开胸、关胸时间较正中切口手术缩短，手术总耗时差异无统计学意义。

1 吴清玉.心脏外科学.济南:山东科学技术出版社,2003:523～530.

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7 Bonacchi M, Prifti E, Giunti G, et al. Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation？A prospective randomized study. Ann Thorac Surg, 2002,73:460～465.

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11 Aris A, Camara ML, Montiel J, et al. Ministernotomy versus media sternotomy for aortic valve replacement:A prospective, randomized study. Ann Thorac Surg, 1999,67:1583～1587.

12 Morgan L, McKellar SH, Brown L, et al. Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 137(3): 589～590.

13 Bakir I, Casselman FP, Wellens F, et al. Minimally invasive versus standard approach aortic valve replacement: a study in 506 patients. Ann Thorac Surg, 2006,81(5):1599～604.

Objective To explore and evaluate the feasibility， safety of right anterolateral mini-thoracotomy in mitral valve replacement. Methods Clinical data from 45 patients（minimally invasive group）received right anterolateral mini-thoracotomy from December 2010 to October 2014，and 22 patients（traditional group）underwent median sternotomy from January 2014 to October 2014 were analyzed retrospectively.The operative procedures and Postoperative complications were compared between the two groups. Results There were not signifi cant differences in the comparison of the preoperative datas（P＞0.05）. There were no significant differences in re-exploration for bleeding rate， new onset atrial fibrillation， pneumonia， cerebrovascular accident， septic wound of complications， phrenic nerve injury（P＞0.05）. The minimally invasive group were longer than the traditional group in the times of extracorporeal circulation and aortic clamp（P＜0.05）. But ICU stay，postoperative mechanical ventilation time，postoperative hospitalization time in the minimally invasive group were shorter than in the traditional group（P＜0.05）. The traditional group had more blood loss and needed more blood transfusion than the minimally invasive group（P＜0.05）. There were not signifi cant differences between the two groups（P＞0.05）. The differences in the cardiac function classifi cation between minimally invasive group and traditional group were not signifi cant（P＞0.05）.Conclusion The right anterolateral mini-thoracotomy in the mitral valve replacement is safe and effective. It can be performed with good cosmetic and clinic effectiveness. The surgeon should strictly control operation indications， choice cases， abide by the operation norm， take individual therapeutic methods in the minimally invasive surgery.

Heart valves Surgical procedures Minimally invasive Right anterolateral minithoracotomy Median sternotomy Case-control studies

317000 浙江省台州医院心胸外科