空心螺钉内固定联合外固定架治疗C型骨盆骨折的疗效分析

马志伟 王敏 孙波 余王杰

空心螺钉内固定联合外固定架治疗C型骨盆骨折的疗效分析

马志伟 王敏 孙波 余王杰

目的 探讨C型骨盆骨折患者应用经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合外固定架治疗的临床效果。方法 2009年3月至2012年1月70例C型骨盆骨折患者，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组各35例，观察组采用经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合外固定架治疗，对照组采用开放前路和（或）后路钢板内固定治疗。比较两组患者的临床治疗效果。结果 观察组的手术时间、术中出血量、切口长度与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组35例患者共植入空心螺钉123枚，术后经CT检查发现112枚植入位置准确（91.06%），余11枚螺钉植入位置稍有偏差，但均未引起临床不适症状；对照组29例Ⅰ期甲级愈合，6例Ⅱ期愈合，27例患者3个月左右骨性愈合，7例6个月左右达到骨性愈合；观察组的Matta评价、Majeed功能评分优于对照组，同时优良率高于对照组（P＜0.05）。结论 C型骨盆骨折患者应用经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合外固定支架治疗手术时间短、出血量少、切口小、术后功能恢复较好。

C型骨盆骨折 骶髂关节 空心螺钉 内固定 外固定架

骨盆骨折是创伤外科严重外伤的一种，伤者多因暴力直接挤压骨盆而引发，病因主要有车祸、高空坠落、火器损伤以及塌方等。多数骨盆骨折患者伴有合并症或多发伤，部分严重患者甚至可能并发创伤性失血休克、盆腔脏器合并伤等直接危及患者生命的合并症［1］。传统的骨盆骨折治疗方法主要以手法复位、石膏固定、盆骨悬吊等为主，但易出现骨盆畸形愈合，肢带疼痛率极高［2］。作者应用经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合外固定支架治疗C型骨盆骨折患者。疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年3月至2013年1月收治的70例C型骨盆骨折患者。纳入标准：所有患者术前均行X线和CT平扫加三维重建检查，均属于Tile C型骨盆骨折。诊断标准为：骨盆环完全断裂，骶髂关节后方稳定结构破坏，骶骨、骶髂关节、髂骨明显移位，骨折严重不稳定，常伴有血管神经损伤、腹盆腔脏器损伤等合并症。排除标准：骨盆骨折分型中的TileA、B型骨折患者。70例患者随机分为观察组和对照组各35例。观察组：男21例，女14例；年龄32～64岁，平均年龄（45.8±7.9）岁。其中交通事故受伤18例、建筑工地受伤11例、斗殴受伤6例；合并膀胱损伤9例、尿道损伤12例、直肠损伤3例。对照组：男24例，女12例；年龄35～62岁，平均年龄（44.7±9.4）岁。其中交通事故受伤16例、建筑工地受伤15例、斗殴受伤4例；合并膀胱损伤12例、尿道损伤11例、直肠损伤2例。两组患者性别、年龄等差异均无统计学意义（P＞0.05），本项目经本院医学伦理委员会同意并备案。

1.2 方法 观察组应用经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合外固定支架治疗：术前给予患者外支架固定（部分患者因抢救需要已给予外支架固定），并行股骨髁牵引，再予患者CT扫描，以保证患者骨盆环移位基本纠正的情况下行手术治疗。患者取仰卧位置，全麻，于耻骨联合处横向切口，切口长度4～6cm，逐步分离皮下组织，暴露耻骨结节，潜行剥离耻骨上支。于C臂X线机检测下给予严重移位患者Schanz螺钉复位。复位后行骶髂关节处进针，行小切口软组织分离操作，分离直至髂骨。以患者骨盆断面为水平线，从后外向内成15°；再以骨盆冠状面为横切线，从下往上成15°，插入套管，再锤入2mm导针，导针穿入髂骨、骶髂关节并进入S1椎体，注意不得超过骶中线。导针穿入操作时需反复观察导针位置，保证其正确穿入。穿入导针后选用6.0mm中空拉力螺钉拧入。螺钉置入结束后给予患者外固定支架固定（见图1）。对照组应用开放前路和（或）后路钢板内固定治疗：全麻下，于耻骨联合处横向切口，选用复位钳复位前环骨折，并选用弧形钢板固定骨盆。剥离髂骨内板，暴露髂窝，清理复位骶髂关节，复位后选用2～3块钢板重建，并拧入螺钉固定，螺钉拧入方向需与骶髂关节平行。后路钢板内固定患者取俯卧位，于髂后上棘远端外侧切口，剥离皮下组织，暴露骶骨及骶髂关节，复位后应用1～2枚拉力螺钉固定。

图1 C型骨盆骨折X线片

1.3 观察指标 记录两组患者的手术时间、出血量、切口长度。术后随访12～24个月，平均随访（18.4±2.6）个月，术后12个月拍X线片， 并按Matta评分标准评价：优：术后骨折移位＜4 mm ； 良：4～ 10mm ； 中：10～ 20 mm； 差：＞20mm。 用Majeed功能评分对患者疼痛、步态、运动能力、工作恢复等情况进行临床评价：优：85 ～ 100分；良：70～ 84 分；中：55～ 69分；差：＜55分。1.4 统计学方法 数据录入Excel2003中，计量资料以（x±s）表示，采用两独立样本t检验，计数资料采用χ2检验、等级计数资料采用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 见表1。

表1 两组患者的术中情况比较（x±s）

2.2 两组患者手术效果 观察组35例患者共植入空心螺钉123枚，术后经CT检查112枚植入位置准确（91.06%），余11枚螺钉植入位置稍有偏差，但均未引起临床不适症状。所有经皮小切口均Ⅰ期甲级愈合。随访过程中未发现复位丢失情况，骨盆基本对称。对照组29例Ⅰ期甲级愈合，6例Ⅱ期愈合，28例患者3个月左右骨性愈合，其余7例6个月左右骨性愈合。无骨不连、延迟愈合、再次骨折并发症。2例因气候变化出现疼痛，服用止痛药后缓解。

2.3 两组术后Matta评价、Majeed功能评分比较 见表2、3。

表2 两组患者术后Matta评价比较［n（%）］

表3 两组患者术后Majeed功能评分比较［n（%）］

3 讨论

骨盆骨折是临床常见骨折类型之一，骨折后常伴有疼痛、肿胀，面色苍白、脉快、四肢冰凉等失血休克症状以及腹痛、腹膜出血症状。如合并直肠损伤，表现为肛门出血症状；如伴神经损伤则下肢出现神经麻痹。C型骨盆骨折即旋转与垂直不稳定型骨盆骨折，该患者既存在旋转移位，又伴有垂直移位症状［3］。C型骨盆骨折是较为严重的一种骨盆骨折，骨盆稳定性较差，且常伴有其他部位损伤，因此该类骨盆骨折治疗原则需优先按McMurtry提出的ABCDEF方案顺序进行救治［4］。实际治疗工作中，优先治疗危及患者生命的损伤，之后尽快恢复骨盆环承重结构，即内固定治疗。如患者伴大出血及其他严重脏器损伤且难以承受内固定手术时，则可在控制出血和内脏手术时给予患者微创耻骨联合内固定，或者应用外固定［5］。外固定虽未完全复位骨折，但可有效降低不稳定骨折端的活动，骨盆断端出血以及其他并发症。

C型骨盆骨折常用的内固定手术有经皮骶髂关节空心螺钉内固定、开放前路和（或）后路钢板内固定等［6］。开放前路钢板内固定术可解剖结构复位固定，其稳定性较高，安全有效。但该术式仅对骨折断端起连接固定作用，其抗应力能力较弱，术中损伤较大，出血量大，危险系数较高［7］。开放后路钢板内固定术主要通过螺钉、骶髂钢板完成固定，该术式具有操作简便、创伤小的优势，但固定钢板对患者骶骨存在较大应力，患者骶神经可能出现损伤，故导致该术式未应用于髂后上棘损伤及骶髂关节骨折患者中［8］。经皮骶髂关节空心螺钉内固定术是一种操作简便、创伤小、感染率低、手术时间短、固定稳定性高的盆骨骨折治疗术式［9］。患者术后1d即可开始锻炼肢体功能。此外，本术式还可用于治疗软组织严重损伤患者，手术符合微创理念。本资料中，观察组的手术时间、术中出血量、切口长度均显著小于对照组，这与经皮骶髂关节空心螺钉内固定术的微创特征有关。此外，术后两组患者随访发现，观察组的Matta评价、Majeed功能评分显著优于对照组，同时优良率显著高于对照组，这表明经皮骶髂关节空心螺钉内固定术在恢复患者肢体功能上具有显著优势，分析可能与经皮骶髂关节空心螺钉内固定术损伤较小及术后早期锻炼有关。但本术式也存在一定缺陷，因此手术操作中需注意［10］：（1）当未完全复位时，常规螺钉定位方法可能不可靠。（2）患者可能出现神经、血管损伤情况，医师需严格按手术标准进行。（3）术中需多次应用C臂X线机或CT检测复位情况，患者需接受大量的放射射线，故在保证复位疗效的情况下，医师需控制C臂X线机及CT扫描次数。（4）如患者伴骶骨骨折并存在骨缺损情况，固定疗效可能难以满意，需考虑施行其他固定疗法。

综上所述，经皮骶髂关节空心螺钉内固定联合外固定是一种有效的治疗C型骨盆骨折术式，患者手术时间短、出血量少、切口小、术后功能恢复良好，值得临床推广。

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Objective To explore the clinical effect of patients with type C pelvic fractures with percutaneous sacroiliac screw internal fi xation combined with external fi xation in the treatment of. Methods In 70 patients with type C pelvic Department of orthopedics in our hospital from 2009 March to 2012 January were fracture patients， were randomlydivided into study group and control group with 35 cases in each group，the study group using percutaneous iliosacral cannulated screw internal fi xation combined with external fi xation in the treatment of the control group， using open before the road and（or）posterior plate fi xationmethod. Comparing the two groups of patients with clinical curative effect. Results Operation time， bleeding in the study group， the length of incision was signifi cantly less than that of the control group（P＜0.05）； the study group35 cases were treated with hollow screws 123， after CT examinationfound that implanted into 112 position（91.06%）， the remaining 11 screwsplaced a little deviation， but did not cause any clinical symptoms； patients in the control group there were 29 to 1 methyl 2 healing， 6 cases healed，27 patients 3 months to achieve bone healing， the remaining 7 patientsafter 6 months or so to achieve bone healing； Matta evaluation， research group Majeed function score was signifi cantly better than the control group， and the excellent and good rate signifi cantly higher than control group（P＜0.05）. Conclusio Type C pelvic fractures were treated with percutaneous iliosacralcannulated screw internal fi xation combined with external fi xation in the treatment of short operation time， less bleeding， small incision，postoperative functional recovery of patients better.

Type C fracture of pelvis Sacroiliac joint Screw Internal fi xation External fi xation

316100 浙江省舟山市普陀医院骨科（马志伟）

316131 浙江省舟山市普陀医院六横分院骨科（王敏孙波 余王杰）