颈椎单开门微型钛板间隔固定治疗脊髓型颈椎病

朱江军 张冬生⋆ 沈泉 楼肃亮 杨永宏

颈椎单开门微型钛板间隔固定治疗脊髓型颈椎病

朱江军 张冬生⋆ 沈泉 楼肃亮 杨永宏

目的 比较颈椎后路微型钛板间隔固定和全节段固定治疗脊髓型颈椎病的疗效。 方法 2009年10月至2012年10月对48例多节段脊髓型颈椎病患者行颈椎后路单开门椎板成形术治疗，其中A组28例行间隔微型钛板固定，B组20例采用全节段微型钛板固定，对两组患者术后神经功能改善JOA评分、术后开门角度、术后固定节段和不固定节段的门轴侧愈合率进行回顾性分析。结果 平均随访18个月（12～32个月），神经功能JOA评分均获得满意的恢复，两种固定方式在神经症状改善率、术后开门角度、术后固定节段和不固定节段的门轴侧愈合率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 颈椎后路微型钛板间隔固定在治疗多节段脊髓型颈椎病与全节段固定同样可以取得满意的疗效。

脊髓型颈椎病 多节段 椎管扩大椎板成形术 单开门

在治疗各种原因引起的颈椎管狭窄，后纵韧带骨化及＞3节段的颈椎间盘突出等脊髓型颈椎病，后路减压椎管扩大椎板成形术已得到了广泛应用，其中单开门椎管扩大椎板成形术在临床应用最多。单开门术后再关门影响术后神经功能的恢复，因此许多学者对单开门的固定方法进行了不断改进。1996年 O’Brien等［1］报道微型重建钛板固定应用于单开门椎管扩大椎板成形术，并取得了良好效果。作者采用微型钛板间隔固定治疗多节段脊髓型颈椎病28例，经＞1年随访疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年10月至2012年10月65例多节段脊髓型颈椎病患者行颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形微型钛板固定术治疗，其中微型钛板间隔（C3，C5，C7）固定患者40例，获得随访的有28例为A组；25例行全节段固定，获得随访的20例为B组。

1.2 手术方法及术后处理 全部患者采用气管插管静脉复合麻醉，金霉素眼膏涂抹、粘贴保护双眼，俯卧位，面额部置放于倒“U”型托架上，颈部略屈曲，双肩以宽胶带牵向尾端固定使颈部伸展，调节手术床成“V”，使手术部位水平以便于操作。颈后正中切口，显露 C2～C7棘突及两侧椎板，切除 C6、C7棘突顶端使棘突长短与C4、C5平齐。 手术减压节段包括 C3～C75个节段，选择症状较重侧为开门侧，沿双侧小关节内侧缘处开骨槽，门轴侧椎板上用磨钻磨制“V”形骨槽，深至椎板深层皮质，作为门轴铰链，开门侧椎板先用粗磨钻再用细磨钻磨透椎板内侧皮质骨至黄韧带，用神经剥离子的细钩将黄韧带纵形挑开，把椎板向门轴侧整个缓慢掀起，同时清除硬膜囊上的粘连组织，使翻起的椎板接近于水平位，枪式咬骨钳咬除多余的小关节突内侧缘，充分显露硬膜囊，直至硬膜囊明显后移。选择长度适宜的 微型钛板一端固定于侧块处，另一端固定于翻起的棘突根部，进钉时椎板侧垂直钛板进钉，靠棘突根部的螺钉适当长一些（8mm），侧块侧可与关节面平行、垂直进钉。A组患者固定C3、C5、C7三个节段，C4、C6不做固定，完全依靠相互间的棘间韧带、黄韧带维持在开门状态。B组患者固定全部节段C3～C7。硬膜外置明胶海绵及负压引流管1根，缝合颈后软组织，逐层关闭切口。术后24～36h拔除引流管，鼓励患者离床活动，戴颈围领保护 4周，术后 4周开始主动伸屈颈部活动，锻炼颈后肌群。

1.3 观察指标 术前、 术后及末次随访时采用JOA评分，计算神经功能改善率［（术后 JOA 评分-术前JOA评分）/（17-术前 JOA 评分）×100%］。术后3个月、6个月CT检查椎板开门角度α，取水平横断平扫 CT 片，以门轴为顶点，分别向开门的两边作射线，两条射线所形成的夹角即为椎板开门的角度α。CT片观察门轴侧骨愈合情况，以门轴开槽处有明显连续性新生骨为愈合标准，统计愈合率。A组分别统计钛板固定和无钛板固定椎板的开门角度和愈合率，有钛板固定的为A1组（n=84），无钛板固定的为A2组（n=56）。见图1。

图1 脊髓型颈椎病患者

1.4 统计学方法 采用 SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间均数比较采用t检验，组间计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术顺利，无手术死亡病例。A组和B组术后各出现1例脑脊液漏，经卧床、制动后脑脊液漏逐渐停止，切口愈合。B组术后发生1例皮下积液，切口延期愈合。两组均未观察到C5神经根传导阻滞的病例。两组术后 3 个月、12个月JOA 评分与术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），两组JOA 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。术后3个月、12个月各组开门角度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。术后3个月＞80%椎板已愈合，12个月100%椎板已愈合，各组门轴侧椎板愈合数比较差异无统计学意义（P＞0.05）见表3。

表1 两组术前、术后JOA评分及术后改善率（x±s）

表2 两组手术后椎板开门角度比较（x±s）

表3 两组手术后椎板门轴侧骨愈合数比较

3 讨论

颈椎后路手术利用了颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓弦”原理，使椎管扩大后脊髓向后移位，起到“漂浮”样作用，从而避开来自前方的压迫，使脊髓前方得到间接的减压，因此后路减压常是多节段减压。OPLL、发育性椎管狭窄等患者特别适合后路手术。一般认为病变节段≥3个间隙，以及合并发育性椎管狭窄的患者是后路手术的适应证。O’Brien 等［1］对此做了长期的研究，表明后入路手术并发症少，疗效满意。后路单开门椎管扩大成形术是最常用的术式，影响该手术效果最大隐患是术后再关门。为此，许多学者尝试对单开门椎板扩大成形术进行改良，如 “锚定法”［2］和“微型钛板固定技术”［3，4］。“微型钛板固定技术”通过微型钛板在掀起的椎板和同侧侧块之间形成稳固的桥接结构，对开门侧形成支撑，将脊柱后方结构固定在手术时的位置，达到手术后即刻稳定。它能有效地防止术后再关门，保证门轴侧的骨性愈合，同时部分恢复椎管的完整，减少术后瘢痕粘连，也避免小关节囊的损伤。陈广东等［4］报道单开门用微型钛板固定取得了满意的临床效果，同时减少术后轴性症状的发生。Wei Hu等［5］在颈椎后路单开门手术中比较了使用缝线固定和微型钢板固定的效果。结果表明在术后1周两种方法在影像学上椎管前后径无明显差异，JOA评分改善率也无明显差异。而术后1年随访时，缝线固定组的开门角度明显小于钢板固定组。同时JOA评分的改善率缝线组也明显低于钢板组。长期效果观察钢板固定组在维持开门效果上优于缝线固定组。作者对28例后路单开门钛板固定术回顾分析，该手术操作简单，效果确切，失血量虽然较前路组多，经过术中自体血回输，术后很少需要再输血，后路手术围手术期并发症明显较前路手术少。

在后路开门手术中，获得充分的开门角度和椎管空间的扩大对取得良好的临床减压效果十分关键。后路手术的目的是为脊髓向后漂移、避免前方压迫提供充分的空间。传统方法很难控制开门的角度以及维持角度的稳定。在使用微型钢板后以上的问题得到了解决。在该手术中，开门的的距离可以由微型钢板的长度来得到控制。对于微型钢板间隔固定与全部固定的疗效比较，报道相对较少。近来有学者报道了一组间隔固定与全固定病例［6］。83例患者中，51例采取间隔固定，另外32例则采用了全固定。结果表明手术时间，失血量，轴性症状的发生率，C5神经根传导阻滞，术前椎管前后径和术前JOA评分在两者间比较差异无统计学意义。而术后开门角度和椎管前后径全固定组优于间隔固定组。而本组病例中钢板间隔固定和全固定组在1年时开门角度无明显差异，提示两者效果相当。究竟间隔固定和全部固定的疗效是否存在差异，还需要大样本，多中心的研究来进一步验证。

综述再关门是由于维持开门的力量小于关闭的力量而引起。在近期维持开门的力量是缝线的固定或者钢板及其它物体的支撑。而在远期椎板的融合给维持开门位置提供了进一步的保障。一旦融合不佳，在长期力量的作用下，缝线可能松动，内固定及螺钉也可能失效，从而发生再关门或者关门角度的丢失，影响长期的手术效果。Lee等［7］发现在经典的Hirabayashi开门手术（缝线固定棘突）后6个月，大约有10%左右发生开门角度的减小。微型钢板固定对门轴侧起到牢固的稳定作用，有利于门轴侧的骨性愈合。魏思奇等［8］对接受钛板固定的单开门椎管扩大椎板成形术的27例患者进行随访，术后3个月行CT检查证实门轴侧骨性融合率高达96.7%。对于间隔固定和全节段固定术后椎板融合率是否有差异报道尚不多。本组病例观察到3个月时＞80%的病例均已经达到骨性融合，而1年后门轴侧均已经骨性融合，A、B组差异无统计学意义。间隔微型钢板固定同样获得了满意的开门轴侧的融合率。

后路单开门椎管扩大成形术使用间隔微型钢板固定，在治疗脊髓型颈椎病中能取得理想的近期疗效，开门效果确切，并能较长时间维持位置，不引起开门角度丢失，术后开门轴侧也能获得理想的融合率。同时间隔使用微型钢板不仅简化手术，减少手术时间及手术对患者的创伤，也为患者和社会节省了医疗费用，是一种值得推广使用的手术方法。

1 O’Brien MF,Peterson D,Casey AT,Crockard HA: A novel technique for laminoplasty augmentation of spinal canal area using titanium miniplate stabilization. A computerized morphometric analysis. Spine 1996,21(4):474～483.

2 Wang JM,Roh KJ,Kim DJ,et al. A new method of stabilizing the elevated laminate in open-door laminoplasty usingan anchor system .J Bone Joint Surg(Br),1998,80(6):1005～1008.

3 Deutsch H,Mummaneni PV,Rodts GE,et al. Posterior cervical laminoplasty using a new plating sstem:technical note .JSpinal Disord Tech, 2004, 17(4):317～320.

4 陈广东,杨惠林,王根林,等.微型钛板在颈椎单开门椎管扩大椎板成形术中的应用.中国脊柱脊髓杂志 2010,20(10):850～854.

5 Wei Hu,Xingqin Shen,Tianwei Sun,et al. Laminar Reclosure After Single Open-door Laminoplasty Using Titanium Miniplates Versus Suture Anchors. ORTHOPEDICS. 2014,37(1):71～78.

6 Zheng-Fei Wang,Guang-Dong Chen,Feng Xue,et al. All levels versus alternate levels plate fixation in expansive open door cervical laminoplasty. Indian J Orthop. 2014 , 48(6): 582～586.

7 Lee DH,Park SA,Kim NH,et al. Laminar closure after classic Hirabayashi open-door laminoplasty. Spine(Phila Pa 1976). 2011, 36(25): E1634～E1640.

8 魏思奇,李保良,王建民,等.重建钢板内固定在颈椎管扩大成形中的应用.中国实用医刊,2009,36(4):11～12.

Objective To observe all levels and alternate levels plate fixation in expansive open door cervical laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy. Methods 48 patients who underwent cervical laminoplasty with alternating levels plate fi xation（28 patients in Group A）or all levels plate fixation（20 patients in Group B）between October 2009 and October 2012 were evaluated in our hospital retrospectively. JOA scores，open angle，fusion ratio of fi xed segments and unfi xed segments were assessed. Result The mean follow-up time is 18 months between 12 to 32 months. There were no signifi cant differences between the 2 groups in terms of Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores，JOA recovery rates postoperatively，open angle and fusion ratio of fi xed segments and unfi xed segments. Conclusion Alternate levels titanium miniplate fi xation in expansive open door cervical laminoplasty for multiply segments of cervical spondylotic myelopathy is as effective as all levels of plate fi xation.

Titanium miniplate Cervical myelopathy Laminoplasty Open door

310013 杭州 中国人民解放军第117医院

*通讯作者